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調(diào)解協(xié)議書合集15篇
隨著社會一步步向前發(fā)展，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編收集整理的調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
調(diào)解協(xié)議書1
甲方：
身份證：
甲方代理人：
身份證：
乙方：
身份證：
20xx年5月23日24時左右，甲方駕駛無證摩托車由西向東行駛至 路段時，與乙方駕駛的同向行駛右轉(zhuǎn)彎小轎車相撞，造成甲方受傷的交通事故�，F(xiàn)甲方已完全康復(fù)出院，雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、 甲方因本次交通事故住院治療期間，乙方為甲方墊付各項醫(yī)療費用，共計人民幣貳萬肆千元整。甲方無需償還，但甲方應(yīng)將所有醫(yī)療費用清單、票據(jù)、病例材料及其他費用票據(jù)交付乙方，并協(xié)助乙方向保險公司索賠。
二、 乙方一次性向甲方支付各種損害賠償費用共人民幣叁萬元整。甲方及其親屬保證不以任何形式、任何理由再向乙方要求任何其他費用。甲方因此事故引發(fā)或衍生的一切結(jié)果或事務(wù)或費用，均與乙方無關(guān)。之所以這里的交通事故調(diào)解協(xié)議書比較全，其他地方的交通事故調(diào)解協(xié)議書網(wǎng)，可能不如這里的交通事故調(diào)解協(xié)議書全面，確定是哪兒都能找到交通事故調(diào)解協(xié)議書，原因是交通事故調(diào)解協(xié)議書很容易找的，而且交通事故調(diào)解協(xié)議書現(xiàn)在也不是太難找。關(guān)于找具體的交通事故調(diào)解協(xié)議書，我建議你到這里看看交通事故調(diào)解協(xié)議書，之所以這里的交通事故調(diào)解協(xié)議書比較全，感謝了呢啊額!
三、 本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。自生效之日起，雙方互不追究由此交通事故引起的一切責任。
四、 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
甲方代理人：
乙方：
見證人：
日期：
調(diào)解協(xié)議書2
甲方代表：王ＸＸ
乙方代表：王ＸＸ
調(diào)解事由：___________
乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議�，F(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達成如下協(xié)議：
一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。
二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動水塔。
三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費水。
四、乙方引來的水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。
如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負責。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，ＸＸ鄉(xiāng)政府保存一份。
甲方：_____________乙方：_____________
時間：_____________時間：_____________
證明人：_____________
時間：_____________
調(diào)解協(xié)議書3
甲方：____
乙方：____
申請方與被請方于20__年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20__年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20__年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20__年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
___年____月____日
調(diào)解協(xié)議書4
甲方：__________________
乙方：__________________
糾紛簡要情況：____________
經(jīng)雙方當事人申請，油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：______
當事人簽名______
本協(xié)議一式份，雙方當事人、及油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當事人簽名（蓋章）______
當事人簽名（蓋章）______
調(diào)解員簽名：____________
在場人簽名：____________
日期：____________
調(diào)解協(xié)議書5
甲方：
乙方：
侵權(quán)事實與理由：
1、甲方施占強與乙方樂建軍、鄭艷君夫婦從20 年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關(guān)系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于乙方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。
2、侵權(quán)人施占強從20 年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導(dǎo)致受害人152.7平米基礎(chǔ)建筑面積的房屋整體受損�，F(xiàn)房屋估價在45—50萬元之間。
3、現(xiàn)就調(diào)解之日起查看房屋受損情況如下：
A、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經(jīng)墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經(jīng)透光。
B、二樓后房，前廳門道整體受損。
C、房屋不能在原基礎(chǔ)承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
D、據(jù)鑒定機構(gòu)咨詢結(jié)果表明；房屋下沉時間最厲害的`范圍在新修建房屋一年左右；乙方在未來一年內(nèi)房屋的受損程度無法預(yù)知；不排除有重大受損的可能。
E、由于施占強與乙方的房屋屬于靠墻修建；之前乙方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
F、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現(xiàn)了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
就以上問題；乙方與甲方多次協(xié)調(diào)未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調(diào)解內(nèi)容：
1、由侵權(quán)人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給乙方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
2、由于甲方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權(quán)已經(jīng)成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經(jīng)友好協(xié)商達成方案為；甲方同意并今后如果受害人修建或修復(fù)房屋時可以使用侵權(quán)人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由甲方承擔。
3、由于地基下沉乙方后期房屋的受損程度具有不可預(yù)見性；如果以后房屋出現(xiàn)無法修復(fù)的'狀況；責任由侵權(quán)人承擔。
4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權(quán)協(xié)議書一式三份；經(jīng)雙方當事人、調(diào)解人簽章后生效。由雙方當事人、調(diào)解人各持一份。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
調(diào)解協(xié)議書6
甲方：xxx
年齡：xx
住址：xx
身份證號碼：xxxxxx
乙方：xxx
年齡：xx
住址：xx
身份證號碼：xxxxxx
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于20xx年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認;
二、甲方于20xx年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。
一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：xxxx年xx月xx日
簽約地點：
調(diào)解協(xié)議書7
甲方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
乙方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
甲乙雙方因感情問題本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女______由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費______元整（￥：______元）。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年______日、______。
3、乙方有探視______的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠______元整（￥：________元）債務(wù)，甲乙雙方各承擔______元整（￥：________元）。甲方應(yīng)承擔的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方______元整（￥：______元）。
6、甲、乙雙方位于____區(qū)____花園______的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方________元整（￥：________元）。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔本案訴訟費用______元。
雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______日_______日
調(diào)解協(xié)議書8
甲方：_________________
乙方：_________________
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_______萬元至并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請解除對________萬元外款項的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方簽章：____________
乙方簽章：____________
________年_____月_____日
調(diào)解協(xié)議書9
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就 年 月 日在科技大學(xué)南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。
二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。
三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和派出所各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
見證人：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書10
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甲方：
乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。
女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。
20xx年月日，乙方、 、人乘坐甲方
縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見公交認(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方：乙方：
20xx年月日
調(diào)解協(xié)議書11
甲方：__________建筑勞務(wù)有限公司
乙方：_____________________
丙方：_____________________
______________年______________月______________日，甲方派遣_____________________（系班組員工）到_____________________工地工作時不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計______________元。現(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動關(guān)系于______________年______________月______________日解除。
二、勞動關(guān)系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費（含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費等）、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟補償金等各項費用共計人民幣_______________________元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣______________元。余款（人民幣______________元）待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準。（注：甲方可委托其他公司或個人支付。） 乙方指定銀行帳號：_________。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)力。
七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位（以及該工地所有相關(guān)單位和人員）提出任何條件和要求。
八、雙方無其他任何爭議。丙方_____________________（系班組負責人）為本協(xié)議見證人；甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關(guān)費用及責任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：_________乙方：_________丙方：_________
日期：_________日期：_________日期：_________
調(diào)解協(xié)議書12
申請人：
姓名(或用人單位名稱)
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
被申請人：
姓名
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調(diào)解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書13
甲方：XXX，男，漢族，（XXX之配偶）身份證：xxxxxxxxxx
乙方：XXX，男，漢族，（XXX之配偶）身份證：xxxxxxxxxx
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；
甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書14
甲方：吳x法定監(jiān)護人：吳x
乙方：柴x法定監(jiān)護人：柴x
柴x法定監(jiān)護人：王x
任x定監(jiān)護人：任x
尹x法定監(jiān)護人：尹x
王x法定監(jiān)護人：王x
楊x定監(jiān)護人：楊x
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：(簽字)乙方：(簽字)見證人：
__年__月__日 __年__月__日 __年__月__日
調(diào)解協(xié)議書15
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經(jīng)過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情景：
姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均貼合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應(yīng)風險。
四、研究到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議資料已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方簽章：__________
日期：__________
乙方（或授權(quán)代理人）簽章：__________
日期：__________
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