非常見疾病責(zé)任書范文

尊敬的家長：

　　非常見疾病就是孩子具有的先天的疑難疾病，在學(xué)校的學(xué)習(xí)生活中又不容易被明顯的看出來的疾病，比如先天性心臟病、癲癇病、玻璃人等。這些疾病不像感冒發(fā)燒等癥狀容易區(qū)別，但是在某些狀態(tài)和環(huán)境下會發(fā)作，直接危及孩子的身心健康。為了保證您的孩子在學(xué)校中快樂健康的學(xué)習(xí)，學(xué)校本著“為學(xué)生負(fù)責(zé)、對家長負(fù)責(zé)”的原則，敬請各位家長如實(shí)告知自己孩子是否存在這種情況。學(xué)校將根據(jù)你提供的情況為您的孩子做出特定的處理。如果監(jiān)護(hù)人隱瞞情況，出現(xiàn)不能預(yù)料的不利后果，您作為監(jiān)護(hù)人要負(fù)全部責(zé)任。請各位家長在收到該責(zé)任書時如實(shí)寫出孩子的情況。

　�。ㄔ诶ㄌ杻�(nèi)劃“√”）1、您孩子是否有非常見的疾病 是（ ） 否（ ）2、您的孩子有什么樣的疾病本責(zé)任書自簽訂之日起生效，在學(xué)生離校時結(jié)束效力。

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：

　　家長簽字：

　　學(xué)校蓋章：

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