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最新學(xué)生乘坐校車安全責任書10篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，責任書使用的情況越來越多，責任書可以更好地明確我們的責任。那么相關(guān)的責任書到底是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的最新學(xué)生乘坐校車安全責任書，歡迎大家分享。
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 1
各位學(xué)生家長：
為了加強和規(guī)范接送學(xué)生用車管理，預(yù)防和減少交通事故，保證學(xué)生人身安全，根據(jù)上級主管部門關(guān)于《校車管理規(guī)定》和各級教育行政主管部門有關(guān)的安全管理的規(guī)定，特制定本責任書：
一、家長必須配合學(xué)校對子女進行交通安全教育，熟知交通規(guī)則，并教育子女認真嚴格遵守交通秩序。
二、家長必須向子女講清楚乘坐車輛的相關(guān)規(guī)定。汛期要教育學(xué)生注意人身安全，候車時不得離開候車地點下河玩水，遠離河道，要熟知乘車時間，不得過早候車。家長要對學(xué)生乘車前時段安全進行監(jiān)管，如果發(fā)生意外，由家長負責。
三、家長必須在學(xué)生返校時將子女送到校車站點，乘校車學(xué)生必須在固定乘車地點候車。要準時上車，超出等候時間，校車不再等候。因故不能返校的，家長要向隨車調(diào)度員打電話或向?qū)W校打電話說明情況。離校不乘坐校車首先要和班主任請假，然后由班主任和校車管理人員或隨車照管人員請假。放假時，需要接站的家長按照學(xué)校接送車到點時間，提前在接送點等候，接送車將學(xué)生安全送到家長手中簽字后方可離開，不需要接站的，校車把學(xué)生送達車站學(xué)生下車回家途中安全由家長負責，要求家長要及時監(jiān)管學(xué)生是否回家，知道學(xué)生去向。如因路況原因遲到的，駕駛?cè)艘⒓锤嬷议L，讓家長放心。因一方原因未能按上述要求發(fā)生意外事故的.，由違約方承擔責任。
四、學(xué)生上、下車時必須確保其安全，注意來往車輛，家長因事無法接送，必須囑托他人代替接送工作，如果發(fā)生意外事故，由家長自己承擔責任。
五、學(xué)生上車時不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物，為保護學(xué)生人身安全及維護車內(nèi)衛(wèi)生，不允許學(xué)生在車上吃東西。不得在校車上打鬧，喧嘩，更不得吸煙.要服從隨車照管人員管理。
六、家長必須向子女講清楚當駕駛員出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)當拒絕乘車并告知家長，由家長向?qū)W校校車管理人舉報：
1、駕駛員沒有按規(guī)定地點進行停放，導(dǎo)致學(xué)生上下車及過馬路存在安全隱患。
2、駕駛員在途中乘載其他人員的。
3、駕駛員存在身體心理健康的現(xiàn)象。
4、駕駛員酒后駕駛的。
5、駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。
七、乘坐校車學(xué)生取消乘坐校車必須要由家長和班主任溝通，由班主任同意方能通知校車管理人員取消乘坐。個別趟次不乘坐要首先和班主任請假，然后和隨車照管人員請假。
八、家長有責任了解接送子女車輛的基本情況(駕駛?cè)藛T的工作作風、身體狀況、駕駛經(jīng)驗以及車況是否符合要求等)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當向?qū)W校舉報。
學(xué)校負責人簽名：
學(xué)生家長簽名：
日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 2
為了加強和規(guī)范接送學(xué)生的日常管理，確保孩子乘車安全，根據(jù)《校車安全管理條例》、《惠民縣平安校車工程試點方案》等安全管理規(guī)定特制定本責任書。
一、因各種原因?qū)W生上學(xué)不坐校車時，家長應(yīng)向校車護導(dǎo)員請假，放學(xué)不坐校車時學(xué)生(或家長)應(yīng)向交接老師請假。
二、家長必須在學(xué)校的放學(xué)時間點按時到校車�？奎c接孩子，由于家長原因?qū)W生不能按時與校車方交接的，校車不再等待。家長同意讓學(xué)生自己下車的，必須與校車護導(dǎo)員聯(lián)系并交代清楚后，由學(xué)生簽字后自己下車。家長不按時接孩子又不聯(lián)系或無法聯(lián)系、聯(lián)系不上的，由校車將學(xué)生拉回學(xué)校，由學(xué)校處理，確保孩子安全，由此出現(xiàn)的后果家長自負。
三、家長送孩子上學(xué)必須在起始點發(fā)車時間前到達自己選擇的停靠點等待校車，不能讓校車等待學(xué)生，耽誤坐車結(jié)果自負。
四、家長必須配合學(xué)校對子女進行交通安全教育，使其熟知交通安全法規(guī)，并教育子女嚴格遵守交通秩序。家長必須向子女講清楚乘坐校車的相關(guān)規(guī)定，聽從隨車護導(dǎo)員的管理和指揮，乘車時不得打鬧、隨意離開座位，不得損壞校車設(shè)施，不得乘車期間吃零食，亂扔垃圾，保持車內(nèi)衛(wèi)生。
五、學(xué)生上車前、下車后的一切安全問題由學(xué)校、家長負責，行車途中學(xué)生的`安全問題由校車公司負責。
六、家長有權(quán)監(jiān)督駕駛?cè)说鸟{駛行為，對駕駛?cè)诉`章行為向?qū)W校、校車公司舉報。
駕駛員：
管理負責人：
乘坐校車的學(xué)生：
學(xué)生家長：
日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 3
為切實加強校車安全管理制度，預(yù)防和杜絕安全事故，保障學(xué)生乘車安全，創(chuàng)辦促進人民幸福的教育，根據(jù)國務(wù)院《校車安全管理條例》和諸城市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)<諸城市接送學(xué)生車輛配備管理實施方案>的通知》(諸政辦發(fā)[20**]53號要求，結(jié)合學(xué)校實際，特與車輛所有人簽訂本責任書。
一、校車界定 本責任書所指的校車是由集體或個人等社會資金購買的符合國家安全標準并專門用于接送義務(wù)教育階段學(xué)生的車輛，在公安機關(guān)交通管理部門辦理注冊登記，經(jīng)教育局審查備案。車輛所有人是獨立的民事主體，對校車安全運營管理負全部法律責任。
二、車輛所有人職責
(一)校車安全技術(shù)達標，手續(xù)完備。
1、車輛符合校車安全標準，取得機動車檢驗合格證明，在公安機關(guān)交通管理部門辦理注冊登記。
2、必須投保機動車強制責任保險、校車安全責任保險。
3、校車應(yīng)當每半年進行一次機動車安全技術(shù)檢驗。
4、校車應(yīng)當配備逃生錘、干粉滅火器、急救箱等安全設(shè)備。安全設(shè)備應(yīng)當放置在便于取用的位置，并確保性能良好、有效適用。
5、按規(guī)定做好校車的安全維護，建立安全維護檔案，保證校車處于良好技術(shù)狀態(tài)。不符合安全技術(shù)條件的.校車，應(yīng)當停運維修，消除安全隱患。
(二)嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，確保校車通行安全。
1、駕駛員必須為取得校車駕駛資格駕駛的人;思想素質(zhì)好，安全意識強，積極參加有關(guān)部門組織的安全教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。
2、校車駕駛?cè)藨?yīng)當每年接受公安機關(guān)交通管理部門的審驗。
3、校車駕駛?cè)藨?yīng)當遵守道路交通安全法律法規(guī)，嚴格按照機動車道路通行規(guī)則和駕駛操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。
4、校車駕駛?cè)笋{駛校車上道行駛前，應(yīng)當對校車的制動、轉(zhuǎn)向、外部照明、輪胎、安全門、座椅、安全帶等車況是否符合安全技術(shù)進行檢查，不得駕駛存在安全隱患的校車上道路行駛。
5、校車駕駛?cè)瞬坏迷谛＼囕d有學(xué)生時給車輛加油，不得在校車發(fā)動機引擎熄滅前離開駕駛座位。
6、載有學(xué)生的校車在一般道路上行駛的最高時速不得超過60公里;在急彎、陡坡、窄路、窄橋以及冰雪、泥濘的道路上行駛，或者遇有霧、雨、雪、沙塵、冰雹等低能見度氣象條件時，最高時速不得超過20公里。
7、校車載人不得超過核定的人數(shù)，不得以任何理由超員。
8、嚴禁校車駕駛?cè)司坪篑{駛校車。
9、嚴格按規(guī)定路線行駛，嚴禁隨意變更行車路線。
10、校車的副駕駛座位不得安排學(xué)生乘坐;校車運載學(xué)生過程中，禁止除駕駛?cè)�、隨車照管人員以外的人員乘坐。
11、校車上下學(xué)生，應(yīng)當在校車�？空军c�？浚丛O(shè)停靠站點的路段可以在公共交通站臺�？�。校車在道路上停車上下學(xué)生，應(yīng)當靠道路右側(cè)�？浚_啟危險報警閃光燈，打開停車指示標志。
(三)落實隨車照管人員，保證學(xué)生乘車安全 車輛所有人應(yīng)安排照管人員隨校車全程照管乘車學(xué)生。隨車照管人員職責：
1、學(xué)生上下車時，在車下引導(dǎo)、指揮，維護上下車秩序。
2、發(fā)現(xiàn)駕駛?cè)藷o駕駛資格，飲酒、醉酒后駕駛，或者身體嚴重不適以及校車超員等明顯妨礙行車安全情形的，制止校車開行。
3、清點乘車學(xué)生人數(shù)，幫助、指導(dǎo)學(xué)生安全落座、系好安全帶，確認車門關(guān)閉后示意駕駛?cè)藛有＼嚒?/p>
4、制止學(xué)生在校車行駛過程中離開座位等危險行為。
5、核實學(xué)生下車人數(shù)，確認乘車學(xué)生已經(jīng)全部離車后本人方可離車。
6、積極參加學(xué)校和有關(guān)部門組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
(四)及時妥善處理突發(fā)交通事故。
校車發(fā)生交通事故，駕駛?cè)�、隨車照管人員應(yīng)當立即報警，設(shè)置警示標志。乘車學(xué)生繼續(xù)留在校車內(nèi)有危險的，隨照管人員應(yīng)當將學(xué)生撤離到安全區(qū)域，并及時與學(xué)校、車輛所有人、學(xué)生的監(jiān)護人聯(lián)系處理后續(xù)事宜。
其它未盡事宜《校車安全管理條例》及上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本責任書一式四份，校車服務(wù)學(xué)校、車輛所有人各執(zhí)一份，中心學(xué)校、市教育局各備案一份。違反上述規(guī)定的，對車輛所有人和駕駛員按有關(guān)規(guī)定處理，造成安全事故的，車輛所有人承擔全部責任。
服務(wù)學(xué)校：
校長簽字：
車輛所有人簽字：
日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 4
為了確保學(xué)生乘坐車輛交通安全，增強車主安全意識，學(xué)生家長特與接送學(xué)生車輛的車主簽訂本安全協(xié)議書。
一、接送車車主、司機履行下列職責
1、接送車須按照規(guī)定參加檢測，各項指標檢測合格，駕駛員具備合格資質(zhì)。安全防護、自救設(shè)施齊全。
2、車主負責接送學(xué)生期間的人身安全。
3、接送學(xué)生時嚴格遵守交通法律法規(guī)，不超員超速，按規(guī)定路線行駛。
4、不漏接漏送學(xué)生。如家長因有事耽誤未按時趕到接送點的.，接送車駕駛員必須多等或電話聯(lián)系家長。
5、發(fā)生交通安全事故，按交巡警部門事故鑒定書承擔相應(yīng)責任，不逃避，不推諉。
二、家長履行下列職責
1、乘坐接送車輛存在交通安全危險，家長要謹慎選擇，家長如自愿將孩子委托接送車車主、司機接送，所交費用由家長與司機自行協(xié)商確定，并按時交納。
2、家長必須按時接、送孩子。
3、孩子因病因事不乘坐接送車輛要提前電話告知接送車司機或隨車教師。
4、接送過程中由于司機原因造成幼兒身體傷害，應(yīng)及時與車主聯(lián)系、協(xié)商處理。發(fā)生交通安全事故，家長要按照交巡警部門事故鑒定書承擔相應(yīng)責任，不得威脅車主、司機人身安全，不得聚眾鬧事。
責任人：
日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 5
為了保證學(xué)生上下學(xué)交通安全，避免人為造成交通安全事故，根劇培育局和中心校安全管理的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我校學(xué)生乘車安全專項整治工作情況，特與學(xué)生及家長簽訂此責任書：
一、桃林初中至東西響水、三里莊、解家莊子等線路已有校車接送學(xué)生。
二、嚴禁家長安排學(xué)生乘坐標準校車以外的其他機動車輛，并隨時舉報接送學(xué)生的面包車、三輪車、手扶車等非營運機動車，要真實保障學(xué)生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。
三、家長必須與所乘車輛車主和駕駛員簽訂安全協(xié)議，明確約訂并隨時監(jiān)督安全駕駛及能安全上下車的`站點等亊宜，如發(fā)生交通安全事故，以便追疚其責任。
四、家長必須對子女進行必要的交通安全知識培育，使其熟知交通規(guī)則，嚴格遵守交通秩序，自愿安全上下車、一人一座、系好安全帶、有秩序地在站點等車。
五、凡是乘坐校車的學(xué)生家長必須向子女講清楚當車輛駕駛員出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)當拒絕乘坐，并告知家長、學(xué)校及交通主管部門，及時解決。
1、"三無"車輛（無符合要求的駕駛證、無營運證、無行駛證）。
2、駕駛員沒有按約訂地點停放，導(dǎo)致學(xué)生上下車及過馬路存在安全隱患。
3、駕駛員未嚴格按照核定載客人數(shù)載客，超員、超載。
4、駕駛員存在做風或身體、心里健康等其他能購危及學(xué)生安全的問題。
5、駕駛員酒后駕駛。
6、駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為。
7、駕駛員出現(xiàn)其他違反交通法律法規(guī)或存在交通安全隱患的情況。
乘車學(xué)生簽字：
家長簽字：
日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 6
為了加強對接送車輛的安全管理，堅決杜斷交通安全事故的發(fā)生，特與司機簽訂此責任書。
一、駕駛校園車輛的駕駛員必須由有合法駕駛手續(xù)，具有三年以上駕駛經(jīng)歷，嚴格遵守《道路交通安全法》等法律、法規(guī)，責任心強。
二、駕駛員在接送學(xué)生前，必須對駕駛車輛進行嚴格的安全檢察，發(fā)現(xiàn)問題，堅絕不上路行駛，時刻保持車況良好。
三、駕駛員駕駛車輛接送學(xué)生時堅決做到不超員行駛、不超速行駛，上下學(xué)生時車輛一律�？吭诎踩掗煹牡攸c。
四、嚴禁酒后駕車，出車接送學(xué)生不能飲灑。學(xué)校發(fā)現(xiàn)酒后駕車，有權(quán)中止接送，由于飲灑造成不正嫦駕駛，出現(xiàn)人為事故，責任自大。
五、不能超速行駛。為了趕時間，有意加飛快度，至使學(xué)生碰撞，造成人身傷害，后果責任自大。
六、由于駕駛技術(shù)不過硬等出現(xiàn)交通事故造成人身傷害等后果責任自大，不能請人代駕。
七、學(xué)生從上車到下車這段的'生命安全由司機負責，請務(wù)必遵守交通法規(guī)，確保幼兒的生命安全
八、雨雪天氣和大霧天氣特別注意行駛安全
九、開車時不接不打私人電話
十、未列出的責任與追責按<<校車安全管理條例>>執(zhí)行。
校長（簽名）：
責任人（簽名）：
簽訂日期：
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 7
尊敬的家長：
為了認真貫徹落實公安部、教育部以及省公安廳關(guān)于對中小學(xué)校車開展集中排查整治的.緊急通知精神，進一步加強中小學(xué)校車交通安全，消除校車交通安全隱患，預(yù)防和杜絕發(fā)生校車道路交通事故，切實保障廣大中小學(xué)師生的人身安全，作為一名校車駕駛?cè)宋易栽赋兄Z如下：
一、嚴格遵守《交通安全法》以及有關(guān)交通安全管理規(guī)定，保證做到自覺遵章守法，積極配合區(qū)教育局、學(xué)校和交通部門做好交通安全工作。
二、牢固樹立“安全第一”的思想，平時駕駛車輛自覺做到文明駕駛、禮讓三先，保證做到：不超員載客、不超速行駛、不疲勞駕駛、不酒后駕后、不爭道搶行、不強行超車、不闖信號、不帶“病”行駛、自覺維護道路交通秩序。
三、平時自覺維護好車輛，做到出車、行駛中、收車后的三檢查工作，保證使車輛始終符合國家《機動車運行安全技術(shù)條件》標準，確保車輛轉(zhuǎn)向、制動系統(tǒng)、照明燈光齊全有效，并隨車攜帶有效滅火器材，保證不駕駛未經(jīng)檢驗或車輛安全部件不合格的車輛，確保師生乘車安全。
四、自覺遵守教育局、學(xué)校和交管部門對校車安全管理的有關(guān)規(guī)定，接受車輛定期檢驗和安全教育，駕駛校車時做到定車、定線、定點，接受交管部門的監(jiān)督檢查。
五、進入校園時，將車速嚴格控制在每小時5公里以下。
責任人：xxx
20xx年xx月xx日
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 8
安全工作是做好一切工作的前題和基礎(chǔ)，為了確保學(xué)校學(xué)生的生命安全，確保學(xué)校正嫦的教學(xué)秩序，進一步加強學(xué)校接送學(xué)生車輛駕駛員的責任，根劇相關(guān)法律法規(guī)，特簽定本責任書。
1、保持接送車車況處于良好狀況。要定期對汽車進行維護、保養(yǎng)和檢修，并做好相應(yīng)記錄備查；
2、駕駛員要遵守道路交通安全法律、法規(guī)，按操作規(guī)范安全駕駛，文明駕駛，嚴禁酒后開車，嚴禁服用國家管制的或品后開車，嚴禁患有防礙安全駕駛機動車的疾病或者過度疲勞開車；
3、遇見自然災(zāi)害、惡劣天氣等嚴重影響交通安全，采取其他措施難以保證交通安全時，不得強行開車；
4、駕駛員要熟悉接送學(xué)生路線的`路況，在城鎮(zhèn)路段上行駛時速不超過60公里，在村間路段上行駛時速不超過40公里。特別在威險路段、人群蜜集的地方要減速慢行。
5、駕駛員要根劇乘車學(xué)生人數(shù)合理劃分趟次，每趟載人不得超過核定人數(shù)，不得超載；不得違反規(guī)定客貨混裝；
6、駕駛員要在每次接送學(xué)生時清點乘車學(xué)生人數(shù)，不得漏接，確保把每一位學(xué)生送到指定地點，與學(xué)生家長做好跟尾。要培育學(xué)生文明乘車，安全乘車。
7、積極配合相關(guān)部門的監(jiān)督檢察；
8、本責任書一式三份，駕駛員執(zhí)一份，學(xué)校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，自簽名之日起生效。
責任人：xxx
20xx年xx月xx日
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 9
為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關(guān)于進一步加強中小學(xué)交通安全工作的通知》、安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于進一步加強中小學(xué)幼兒園交通安全工作的緊急通知》和市教育局《關(guān)于切實落實中小學(xué)幼兒園校車安全管理責任的緊急通知》等文件精神，加強學(xué)校、幼兒園交通安全管理，消除校車交通安全隱患，有效預(yù)防和減少交通安全事幫的發(fā)生、切實維護學(xué)生道路交通安全，明確學(xué)校做好校車安全管理工作責任�，F(xiàn)就規(guī)范校車管理制定以下安全目標責任。
一、各中小學(xué)校、幼兒園是本校(園)校車管理的第一責任主體，應(yīng)建立切實可行的校車安全監(jiān)管方案，建立詳細的管理檔案。
二、實行嚴格的`校車準入制度。所有參與接送學(xué)生、幼兒的校車，車況和駕駛員要求必須符合《裕安區(qū)校車安全管理暫行規(guī)定》。
三、各中小學(xué)校、幼兒園要對參于接送學(xué)生幼兒的車輛和駕駛員進行詳細登記，認真檢查校車標識張貼情況，定期組織駕駛員參加安全培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
四、加強交通安全宣傳和教育工作。通過專題講座、張貼宣傳畫和發(fā)放致家長一封信等形式，提醒廣大中小學(xué)和幼兒遵守交通規(guī)則，文明乘車;告誡廣大家長不讓孩子乘坐無牌無證和不符規(guī)定的車輛。
五、各中小學(xué)校、幼兒園要督促本學(xué)校、本幼兒園與校車所有人、駕駛員、學(xué)生家長或監(jiān)護人簽訂安全乘車三方協(xié)議。
六、積極配合交通、運輸、安監(jiān)、公安、教育主管部門對接送學(xué)生車輛的檢查和管理。
七、要求并加以督查學(xué)校、幼兒園建立完善教師跟車制度。
八、寄宿制學(xué)校要加強對周末和節(jié)假日進入校園接送學(xué)
生車輛的管理，建立完備的登記備案制度，及時提醒駕駛員遵從校車管理規(guī)定，對不符合校車條件的車輛不準進入校內(nèi)，對所有超載車輛不予放行。
九、對各學(xué)校和幼兒園違規(guī)接送學(xué)生的車輛及時予以阻止，并及時向交通。運輸?shù)裙芾聿块T舉報。
十、校車安全管理工作是學(xué)校安全工作的重要組成部分。中心學(xué)校將定期督查各校工作，對管理不規(guī)范、不到位造成重大損失的，追究主要負責人責任。
此目標責任書一式兩份，中心學(xué)校、學(xué)校(幼兒園)各持一份。
責任人：xxx
20xx年xx月xx日
最新學(xué)生乘坐校車安全責任書 10
為進一步加強對學(xué)生的安全教育和管理，確保校車工作萬無一失，學(xué)校特與班主任簽訂責任書。
一、責任目標
1.對學(xué)生進行交通安全專題教育，教育面要達到100%。
2.掌握學(xué)生乘車情況，幫助學(xué)生確定科學(xué)合理的上下學(xué)交通方式及�？空军c。
3.動員學(xué)生人人參保，力爭參保率達100%。
二、責任內(nèi)容
1.組織學(xué)生認真學(xué)習(xí)道路交通安全相關(guān)的法律法規(guī)，幫助和教育學(xué)生形成自覺遵守交通法律法規(guī)的良好習(xí)慣，要結(jié)合本班實際，開展交通安全教育，努力提高學(xué)生的安全防范意識，并有教育的書面材料和學(xué)生簽名。
2.認真做好學(xué)生的花名冊資料，學(xué)期初要對學(xué)生住址進行認真核對，根據(jù)學(xué)校校車運行的線路選好車次和上下點，統(tǒng)計好給跟車老師，務(wù)必做到數(shù)據(jù)準確、真實，資料更新后，及時通知跟車老師。
3.要了解和掌握學(xué)生上下學(xué)交通情況，與跟車老師多溝通，有學(xué)生請假或發(fā)現(xiàn)有違紀和下車不回家的'現(xiàn)象，要互相告知并進行批評教育，同時據(jù)實告知家長，問清根由。
4.下午第七節(jié)課不得留堂，準時把第一趟的學(xué)生送給跟車老師并交接好，第二趟的學(xué)生送入候車室與負責老師交接好。
5.動員全部學(xué)生參加意外保險，有事積極主動協(xié)助家長按程序辦好理賠。
學(xué)校（蓋章）：
班主任（簽名）：
日期：
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