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最新托管學生安全責任書

時間:2023-02-28 22:52:52 責任書 我要投稿
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2022最新托管學生安全責任書(精選13篇)

  在發(fā)展不斷提速的社會中,我們每個人都可能會接觸到責任書,通過簽訂責任書,我們可以清楚地認識到自己的責任和職責。那么你真正懂得怎么制定責任書嗎?以下是小編幫大家整理的最新托管學生安全責任書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

2022最新托管學生安全責任書(精選13篇)

  最新托管學生安全責任書 篇1

尊敬的學生家長:

  為確保學生的.人身安全,避免意外事故發(fā)生,特簽訂此責任書:

  1、學生在校期間,班主任是學生第一責任人,班主任要關注學生的人身安全,讓學生有安全感;要叮囑學生不準身帶火柴、火機、不玩火、不點火取暖,禁止野外用火;不擅帶管制刀具。

  2、學生冬季不準下河溜冰,夏季不下河游泳。

  3、聽從班主任的安排,有事向值周教師或班主任請假;在校期間嚴禁去街上玩耍和到處亂跑,按作息時間于上課,放學回家不得中途游玩;到校后值周教師負責監(jiān)管。

  5、學生不亂吃食物、不食腐爛變質(zhì)的食物,以防中毒。

  6、夏季不在大樹下,高大建筑下避雨,雷雨天不高舉物體,以防雷電擊傷。

  7、嚴禁到危險的地方(如:危墻、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴禁亂動電器,以防觸電;不準隨便參加搶險活動。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇2

尊敬的學生家長:

  為了加強小學生交通安全教育,強化學生交通安全意識,培養(yǎng)學生養(yǎng)成自覺維護道路交通秩序,遵守交通法規(guī),保護自身出行安全的良好習慣,杜絕交通事故的發(fā)生,特簽訂班主任與學生交通安全責任書:

  1、必須了解交通安全常識,認真學習交通法規(guī)、并自覺遵守。特別應該注意遵守行人,車輛靠右行的.基本交通規(guī)則。

  2、學校要求家長或監(jiān)護人親自接送孩子上下學,其車輛要符合規(guī)定,在指定地點接送,學生要督促家長遵守交通規(guī)則。

  3、步行的學生走便道。確需橫穿公路,要先看左,再看右,確認安全后方可通行。十字路口要注意紅綠燈,服從交警指揮。嚴禁學生在公路上滑冰、游戲、追逐打鬧;

  4、家長不能接送的學生,絕不乘坐報廢車輛、非法改裝車、拼裝車、低速載貨汽車、三輪車和拖拉機等非法營運車。要求所乘坐車輛必須經(jīng)家長或交警部門審核合格方可乘坐。

  5、學生不允許騎自行車上下學。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇3

尊敬的學生家長:

  茲有我校XXX年級學生XXX,因身體殘疾,行走不便等原因,故學校特與該生家長簽訂特殊體質(zhì)學生安全責任書。

  一、學校負責學生在校期間的正常教育,家長負責住校陪護學生就讀,負責該生在校內(nèi)外期間的'生活起居安全;

  二、為防止該生出現(xiàn)意外事故,每天上下課及校內(nèi)其他活動均由家長親自陪護接送;

  三、若因?qū)W生家長違犯規(guī)定,致使學生在校內(nèi)外出現(xiàn)意外傷害事故的,后果完全由家長和學生本人承擔,學校不負任何責任。

  四、該生家長必須密切配合學校教育孩子,監(jiān)護學生在校表現(xiàn)。

  五、此協(xié)議一式三份,家長,班主任,學校各一份。散方簽生效。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇4

尊敬的學生家長:

  為切實穩(wěn)妥的開展學生軍訓,確保安全有序,萬無一失,順利圓滿的完成相關軍訓任務,特簽定學生軍訓管理安全責任狀:

  一、軍訓期間安排到的教師必須對學生全程跟蹤管理。

  二、要以軍訓細則為準繩,以隊列條令、內(nèi)務條令、紀律條令為依據(jù),堅持嚴格要求,嚴格管理,根據(jù)具體情況,認真把好訓練質(zhì)量關,講究訓練效益。

  三、要做好學生的政治思想工作,加強學生的作風培養(yǎng),強化學生的組織紀律觀念培養(yǎng)學生的良好的行為規(guī)范,培養(yǎng)學生的.生活自理能力,以及互幫互助等集體觀念,提高學生的綜合素質(zhì)。

  四、要加強學生集體觀念的教育,做到作風硬,紀律嚴,講文明,有禮貌。培養(yǎng)學生的團隊精神,增強學生的集體觀念。

  五、要一切為學生作想,協(xié)調(diào)好教官與學生的關系,服務好學生。對學生的學習訓練和生活要熱情關心,無微不至。

  六、要認真做好學生的安全保護和安全管理,確保不出現(xiàn)任何安全責任事故。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇5

尊敬的學生家長:

  為保證你的孩子校外租房住宿時的人身安全,學校特制定本責任書,請你及你的'孩子認真閱讀并按要求去做:

  一、校外租房住宿學生需由家長(監(jiān)護人)陪伴照顧,不能讓學生在校外單獨租房。

  二、家長(監(jiān)護人)要經(jīng)常關心學生的食宿條件和安全管理設施設備,發(fā)現(xiàn)問題,及時向房東提出,并督促改進,防止因管理不善引發(fā)安全事故。

  三、家長(監(jiān)護人)要經(jīng)常和房東、班主任取得聯(lián)系,及時反映學生在校外住宿動態(tài),以便共同教育。

  四、家長(監(jiān)護人)要協(xié)助房東作好學生寄宿期間的疾病防疫等工作。

  五、放學后按時回租住房,未經(jīng)家長允許不到同學家串門,或在校外逗留。

  六、學生校外租房屬個人自愿行為,在租住期間,若出現(xiàn)安全責任由學生家長本人負責,與學校無關。

  負責老師:

  學生:

  家長:

  日期:

  最新托管學生安全責任書 篇6

尊敬的學生家長:

  您好!為了確保學生的人身安全,杜絕一切意外事故的發(fā)生,保證學生健康成長,暑期培訓班與您簽訂安全目標責任書。本責任書是指學生在入培訓室前和離培訓室后家長的'責任,并承擔可能產(chǎn)生的后果。暑期培訓班是從2012年7月23日到8月6日每天早上8:30-11:00,下午14:30-17:00。

  嚴禁學生在公路上玩耍打鬧,不追車扒車,要靠右行走,注意交通安全。

  嚴禁學生在無家長帶領下,私自到河塘堰洗澡。

  嚴禁學生在無家長帶領下,私自與同班學生結(jié)隊外出游玩。

  學生身體不適,上學前要親自向家長和教師交待清楚,以防不測。

  嚴禁學生攜帶危險品進入培訓室。

  晚上督促學生及時入睡,早上及時起床。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇7

尊敬的學生家長:

  為了確保學生在托管期間的人身安全,嚴格責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我托管站實際,特制定本安全責任書,凡要托管學生不認同本責任書可拒絕入托:

  1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關系不因?qū)W生的入托而轉(zhuǎn)移給托管站。托管站與學生只是托管管理關系,監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育,學生在托期間托管站應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2、學生在托管站生活、學習期間,因第三人或個人的原因造成身體受到傷害,由第三人或監(jiān)護人承擔賠償責任;造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任。如能夠證明托管站有過錯的,按托管站過錯的大小確定托管站應承擔的賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關處理。

  3、符合下列條件即可確定與托管站無過錯:

 。1)損害事件的發(fā)生與托管站的設施無關,或者雖與托管的設施有關,但托管站的設施并無缺陷;

  (2)托管站或托管老師履行了應盡的'教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

  4、到了托管時間后家長接到孩子(或自行回家的學生)應立即離開托管站回家,非托管站或托管老師的原因?qū)W生在托管站滯留、途中嬉戲玩耍,造成傷害的,托管站不承擔賠償責任。

  5、嚴禁托管老師侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生,如因此造成后果的由托管老師本人負責或由托管老師和托管站共同負責,托管站還可根據(jù)情節(jié)對托管老師進行紀律處分,但托管老師履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,托管站不負責任。

  6、托管站開展室內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,托管站應承擔一定責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關規(guī)定,造成意外傷害的,托管站不承擔責任。日常托管期間,學生未到或私自離開托管站,托管站及時通知學生的監(jiān)護人,學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,托管站不承擔責任。

  7、托管中心老師接送學生放學、上學,應嚴格遵守交通規(guī)則。嚴禁學生違反交通規(guī)則。違反規(guī)定出現(xiàn)事故,托管站不負責任。

  8、托管站嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明托管站、托管老師明知有上述危險情形而不制止的,托管站或托管老師承擔部分責任。

  9、托管中心老師應準時接送學生,學生放學應在指定位置等候托管中心老師,不應隨意離開。學生家長或親屬朋友如有另外安排需臨時直接從學校接走學生,應提前通知托管中心。

  10、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由擅自離崗或違反規(guī)程,失責的工作人員負責。

  11、學生在托管站活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,在學生投保的情況下托管站有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

  12、學生在已經(jīng)投保情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學生,其父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的,或經(jīng)協(xié)商,調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。

  13、托管中心必須保證學生的飲食安全。(有忌口的入托之前必需書面說明情況) 

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇8

尊敬的學生家長:

  因我校有部分學生在托管食宿,為了確保學生在托管期間的人身安全,嚴格責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的.《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特制定本安全責任書。所有托管學生若因在托管期間發(fā)生以下情況造成的個人傷害均與我校無關,應有托管承辦人和監(jiān)護人承擔。

  1、學生在托管生活、學習期間,因第三人或個人的原因造成身體受到傷害,由第三人或監(jiān)護人承擔賠償責任。

  2、校外托管老師侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生,因此造成后果的由托管老師本人負責

  3、校外托管開展室內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,托管應承擔一切責任;托管期間,學生未到或私自離開托管中心,因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的由托管中心和學生家長共同負責。

  4、托管中心老師接送學生放學、上學違反交通規(guī)則出現(xiàn)事故的,由托管老師負責。

  5、托管中心老師要嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮等危險物品,因此發(fā)生事故的,由托管老師負責。

  6、托管中心老師應準時接送學生,學生放學應在指定位置等候托管中心老師,不應隨意離開。學生家長不得安排親屬朋友臨時直接從學校接走學生,如有特殊情況,必須提前通知班主任和托管中心(只能用學校和托管中心登記的電話),由托管老師簽字確認之后方可離校。否則學校有權(quán)不予批準學生離校。

  7、托管中心必須保證學生的飲食衛(wèi)生安全,如因飲食衛(wèi)生方面造成學生傷害的由托管中心完全負責。

  8.托管中心必須注意環(huán)境衛(wèi)生,定期消毒,按時通風,如果造成托管學生大面積暴發(fā)傳染病的,由托管中心與家長共同承擔責任。

  9.學生在校就學期間發(fā)生疾病需住院治療的,如家長不能及時趕到,托管中心老師需代行護理陪床、繳納費用等家長職責。

  本責任狀一式三份,托管中心、家長、學校各自留存一份。

  責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇9

尊敬的學生家長:

  因我校有部分學生放學后在校外托管機構(gòu)托管、托輔,為了確保學生在托管、托輔期間的人身安全,嚴格責任落實,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特制定本安全責任書:

  1、家長為孩子選擇托管、托輔機構(gòu)時,要選擇有資質(zhì)的單位,所選托輔機構(gòu)的辦學資質(zhì)要得到教育行政部門的許可和審核,負責學生就餐的機構(gòu)要有食品藥品監(jiān)督局審批的食品衛(wèi)生許可證,同時還要達到消防部門審核的消防安全。選擇校外機構(gòu)的校舍房屋不能存在安全隱患,嚴禁到有安全隱患的機構(gòu)托管、托輔。

  2、學生在校外托管、托輔機構(gòu)造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的.,由托管、托輔機構(gòu)和學生家長共同負責。

  3、托管、托輔機構(gòu)的老師接送學生放學、上學出現(xiàn)事故的,由托管機構(gòu)負責。

  4、家長要嚴禁學生在托管、托輔機構(gòu)玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃器物,因此發(fā)事故的,由托管機構(gòu)或家長負責。

  5、家長要切實注意監(jiān)督學生在托管機構(gòu)的飲食安全,如因飲食衛(wèi)生方面造成學生傷害的由托管機構(gòu)完全負責。

  6、學生在參加托管、托輔活動時,家長要保證其本人的交通安全,嚴禁乘坐沒有資質(zhì)和手續(xù)的黑校車、黑出租。乘坐公交車的學生,應教育學生文明乘車。

  7.家長所選擇的托管、托輔機構(gòu)要保證環(huán)境衛(wèi)生整潔、定期消毒殺菌,按時通風,避免學生大面積暴發(fā)傳染病,由此造成的后果,與學校無關。

  本責任書一式兩份,家長、學校各自留存一份。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇10

尊敬的學生家長:

  為了配合學校抓好未托管學生的安全工作,給他們創(chuàng)造一個安全的學習、生活環(huán)境,特與學生和家長簽定本安全責任書。

  1、沒有意向托管的學生,可由本人和家長向?qū)W校提出申請,經(jīng)學校批準可不托管,提前一個小時離校。

  2、家長督促并護送子女按時到學校上課,督促學生下午第三節(jié)課放學后應按時回家。

  3、家長要教育子女應服從學校的一切管理并自覺聽從教職工的教育,要求做到以下幾點:

 。1)不遲到、不早退,按時作息,不擅自離校;

 。2)不打架、不罵人、不侮辱他人;

 。3)不頂撞教職工、不謾罵、欺騙老師及家人,身體有殘疾或有病、傷不隱瞞真情;

 。4)不攀爬建筑物和樹木及各種設施,不去危險地方游玩;

 。5)上學按時到校,放學按時回家。不進網(wǎng)吧、游戲廳等娛樂場所。放學期間一切安全責任由學生本人與家長負責;

 。6)不亂拉電線、電燈、不玩火、不玩水;

 。7)在校園內(nèi)不打鬧、不做危險的.游戲、不帶刀器、鐵器等管制工具;

 。8)不購買“三無”食品,注意搞好個人衛(wèi)生,特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合衛(wèi)生部門搞好疾病預防;

  (9)活動課、體育課服從教師管理,不隨意行動;實驗課上服從實驗教師的安排,嚴格按照操作規(guī)程進行實驗,不隨便摸有毒有害物品;

 。10)不毀壞學校安全防護設施和公共財物,不亂扔果皮等廢棄物;

  4、在協(xié)議規(guī)定的離校期間,未托管學生家長按時接離學校,否則,無論校內(nèi)、校外發(fā)生一切意外事故,責任由監(jiān)護人全部負責,與學校概不相關。

  5、上述各條款,校方與家長雙方應相互監(jiān)督,自覺遵守,簽約承諾,如有違約,其后果自負。此承諾書由校方與家長雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式貳份。學生及家長、班主任及政教處各執(zhí)壹份,雙方簽字(蓋章)后生效。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇11

尊敬的學生家長:

  目前社會上、校園內(nèi)突發(fā)性暴力事件和校園不安全事故時有發(fā)生。為了進一步加強兒童之家托管中心安全工作的.管理,有效遏制托管學生不安全事故的發(fā)生,確保托管學生無重特大安全事故和傳染病,確保你孩子的安全和身心得到健康發(fā)展。為創(chuàng)建良好育人環(huán)境,建立和諧的學習氛圍和師生關系,確保正常的教學秩序,為家長安心工作服務,為此,特制訂本責任書。希望您大力支持,并積極參與管理。

  一、進入托管中心上課期間嚴禁學生走出教室,如未經(jīng)允許走出教室發(fā)生不安全事故自己負責,輔導完畢離開托管中心需及時回家,路上逗留發(fā)生不安全事故自己負責。

  二、嚴禁帶管制刀具和易燃易爆物品進入托管中心,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)全部沒收。

  三、離開托管中心,必須按規(guī)定,走時老師同意。在上學、放學路上要靠公路右邊行走,不準爬車、欄車、打車、橫穿公路等不遵守交通規(guī)則的行為,避免不安全事故的發(fā)生。上下樓梯靠右行。

  四、托管中心內(nèi)不準高聲喧嘩,不準做劇烈運動或危險游戲。不準攀越欄桿、門窗、書架、桌凳等,嚴禁進入廚房。

  五、離開托管中心不準私自下河塘、水庫、小水窖里洗澡,不準玩火或帶火種上山,避免火災發(fā)生。

  六、離開托管中心不準攀爬高墻、大樹、電線桿、渡橋或攀玩光纜設施等, 避免發(fā)生不安全事故,

  七、不準用語傷人,嚴禁打架斗毆或敲詐勒索現(xiàn)象發(fā)生,男女生相互尊重。

  八、不準私自出門或走親訪友,必需時要經(jīng)家長或老師同意。

  九、注意個人衛(wèi)生,不喝生水,不吃發(fā)霉變質(zhì)食物,不買不帶零食吃,不吃野生菌、野果等,嚴防食物中毒。

  十、做到安全用電、用水、,用氣、燃煤等,嚴防觸電、煤氣等。

  十一、本責任書含與安全工作相關的未盡事宜。本責任書經(jīng)托管中心、學生家長簽字后生效。

  十二、凡本責任書所涉及發(fā)生的不安全事故,由學生及家長負責,必要時托管中心參與調(diào)解。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇12

尊敬的學生家長:

  學生的父母是學生的第一監(jiān)護人,作為第一監(jiān)護人有義務為孩子的安全擔負責任,同時更有義務為孩子的生活安全提供最佳場所,在學校規(guī)定的學生應在校時間之外出現(xiàn)的一切安全事故與學校無關。為了確保這部分學生的交通、食品等方面的安全及學校的正常教學秩序,家長應保證做到以下幾點:

  1、學校的作息時間是:早上7:30以后到校,11:50放學離校,下午14:00以后到校,17:50放學離校。放學后學生應及時離校,并按規(guī)定時間入校,不得提前到校,也不得未到入校時間在校門口逗留。

  在幼兒園食宿的'學生,未到入校時間不得在校園內(nèi)逗留,學校允許學生進教室學習或午休,家長應教育學生在校園內(nèi)不追逐打鬧、不做危險的游戲、不私自離校、不毀壞學校安全防護設施和公共財物,不亂扔果皮等廢棄物。

  如果不遵守學校規(guī)定,期間出現(xiàn)任何意外學校概不負責,均由學生及家長承擔完全責任。

  2、家長應與校外飯館或托管機構(gòu)協(xié)商讓學生中午得到充分的休息,以保證學校下午正常的學習活動。

  3、家長應監(jiān)督校外飯館或托管機構(gòu)提供的食品衛(wèi)生及午休設施安全,如出現(xiàn)食物中毒或其它安全事故,應由個人負責或家長及托管機構(gòu)協(xié)商解決,與學校無關。

  4、家長教育學生遵守交通規(guī)則,并要求托管機構(gòu)保證學生交通安全,如發(fā)生意外事故,系學生個人行為,應由個人負責或家長及托管機構(gòu)協(xié)商解決,與學校無關。

  責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

  最新托管學生安全責任書 篇13

尊敬的學生家長:

  小學生年齡小,是非辨別能力差,無論在學業(yè)還是身心健康方面的發(fā)展都需要家校之間的密切配合,以達到教育的最優(yōu)化,讓學生更好地健康成長和成才。本著有利于學生身心健康發(fā)展,讓他們個個成仁成才的出發(fā)點,學校特與在校外托管中心(班)的學生家長或監(jiān)護人簽訂此安全協(xié)議書。

  一、甲方盡可能地為全體師生營造優(yōu)良的教學氛圍,優(yōu)化學校的育人環(huán)境。

  二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監(jiān)護人托管在外,強烈反對乙方把孩子托管在衛(wèi)生、安全、教育環(huán)境不達標的托管中心(班)。

  三、乙方如果確實因為家庭原因需要把孩子或被監(jiān)護人放在校外托管的,請務必實地察看此托管中心的辦學環(huán)境,確保自己的孩子或被監(jiān)護人在一個安全、舒適的環(huán)境中學習。實地察看包括周邊環(huán)境、從事人員的健康證、消防部門頒發(fā)的消防合格證、工商部門頒發(fā)的營業(yè)許可證和執(zhí)教人員的教師資格證。

  四、乙方要到甲方了解學生上學和放學的作息時間,以便乙方與托管中心簽訂相關托管協(xié)議。甲方早上7:30開校門,中午開校門時間冬春季節(jié)為1:50,夏秋季節(jié)為2:10;上午放學時間是11:40。下午放學時間分冬春季節(jié)和夏秋兩個季節(jié)不同,冬春季節(jié)為下午4:40,夏秋季節(jié)為下午:5:00。一年級和二年級學生上午放學時間為11:20,下午冬春季節(jié)為3:30,夏秋季節(jié)為下午:3:50(星期四下午一、二年級學生也需要上三節(jié)課,這天一、二年級學生的'放學時刻是冬春季節(jié)為4:20,夏秋季節(jié)為下午:4:40)。甲方未開校門期間不允許學生到校,更不允許學生在校門口聚集、擁堵,請乙方必須把你的孩子或被監(jiān)護人的相關作息時間告訴托管中心(班)的工作人員,避免出現(xiàn)監(jiān)管“真空”時間,以防止學生進游戲廳或網(wǎng)吧。學校每年5月1日起開始執(zhí)行夏秋季節(jié)作息時間表,10月1日長假后執(zhí)行冬春季節(jié)作息時間表。

  五、乙方把自己的孩子或監(jiān)護人托管在外,托管期間的一切安全責任與學校無關,請乙方務必與相關從業(yè)人員簽訂托管安全協(xié)議,確保自己的孩子或監(jiān)護人的安全。

  六、本協(xié)議書自簽訂之日起生效,至學生脫離托管中心(班)失效。

  七、本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,請各自遵照執(zhí)行。

責任人:xx

  日期:20xx年x月x日

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