托管學(xué)生安全責任書8篇
在社會發(fā)展不斷提速的今天,責任書的使用頻率逐漸增多,責任書是寫明責任范圍、職責的文書。想學(xué)習擬定責任書卻不知道該請教誰?下面是小編精心整理的托管學(xué)生安全責任書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
托管學(xué)生安全責任書1
因我校有部分學(xué)生放學(xué)后在校外托管機構(gòu)托管、托輔,為了確保學(xué)生在托管、托輔期間的人身安全,嚴格責任落實,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特制定本安全責任書:
1、家長為孩子選擇托管、托輔機構(gòu)時,要選擇有資質(zhì)的單位,所選托輔機構(gòu)的辦學(xué)資質(zhì)要得到教育行政部門的許可和審核,負責學(xué)生就餐的機構(gòu)要有食品藥品監(jiān)督局審批的食品衛(wèi)生許可證,同時還要達到消防部門審核的消防安全。選擇校外機構(gòu)的校舍房屋不能存在安全隱患,嚴禁到有安全隱患的機構(gòu)托管、托輔。
2、學(xué)生在校外托管、托輔機構(gòu)造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,由托管、托輔機構(gòu)和學(xué)生家長共同負責。
3、托管、托輔機構(gòu)的老師接送學(xué)生放學(xué)、上學(xué)出現(xiàn)事故的,由托管機構(gòu)負責。
4、家長要嚴禁學(xué)生在托管、托輔機構(gòu)玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃器物,因此發(fā)事故的,由托管機構(gòu)或家長負責。
5、家長要切實注意監(jiān)督學(xué)生在托管機構(gòu)的飲食安全,如因飲食衛(wèi)生方面造成學(xué)生傷害的由托管機構(gòu)完全負責。
6、學(xué)生在參加托管、托輔活動時,家長要保證其本人的交通安全,嚴禁乘坐沒有資質(zhì)和手續(xù)的黑校車、黑出租。乘坐公交車的學(xué)生,應(yīng)教育學(xué)生文明乘車。
7.家長所選擇的托管、托輔機構(gòu)要保證環(huán)境衛(wèi)生整潔、定期消毒殺菌,按時通風,避免學(xué)生大面積暴發(fā)傳染病,由此造成的后果,與學(xué)校無關(guān)。
本責任書一式兩份,家長、學(xué)校各自留存一份。
責任人:x
日期:20x年x月x日
托管學(xué)生安全責任書2
為了確保學(xué)生在托管期間的人身安全,嚴格責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我托管站實際,特制定本安全責任書,凡要托管學(xué)生不認同本責任書可拒絕入托:
1、學(xué)生的監(jiān)護人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入托而轉(zhuǎn)移給托管站。托管站與學(xué)生只是托管管理關(guān)系,監(jiān)護人應(yīng)對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育,學(xué)生在托期間托管站應(yīng)對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生在托管站生活、學(xué)習期間,因第三人或個人的原因造成身體受到傷害,由第三人或監(jiān)護人承擔賠償責任;造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任。如能夠證明托管站有過錯的,按托管站過錯的大小確定托管站應(yīng)承擔的'賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定與托管站無過錯:
。1)損害事件的發(fā)生與托管站的設(shè)施無關(guān),或者雖與托管的設(shè)施有關(guān),但托管站的設(shè)施并無缺陷;
。2)托管站或托管老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5、到了托管時間后家長接到孩子(或自行回家的學(xué)生)應(yīng)立即離開托管站回家,非托管站或托管老師的原因?qū)W生在托管站滯留、途中嬉戲玩耍,造成傷害的,托管站不承擔賠償責任。
6、嚴禁托管老師侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由托管老師本人負責或由托管老師和托管站共同負責,托管站還可根據(jù)情節(jié)對托管老師進行紀律處分,但托管老師履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,托管站不負責任。
7、托管站開展室內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,托管站應(yīng)承擔一定責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,托管站不承擔責任。日常托管期間,學(xué)生未到或私自離開托管站,托管站及時通知學(xué)生的監(jiān)護人,學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,托管站不承擔責任。
8、托管中心老師接送學(xué)生放學(xué)、上學(xué),應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則。嚴禁學(xué)生違反交通規(guī)則。違反規(guī)定出現(xiàn)事故,托管站不負責任。
9、托管站嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明托管站、托管老師明知有上述危險情形而不制止的,托管站或托管老師承擔部分責任。
10、托管中心老師應(yīng)準時接送學(xué)生,學(xué)生放學(xué)應(yīng)在指定位置等候托管中心老師,不應(yīng)隨意離開。學(xué)生家長或親屬朋友如有另外安排需臨時直接從學(xué)校接走學(xué)生,應(yīng)提前通知托管中心。
11、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由擅自離崗或違反規(guī)程,失責的工作人員負責。
12、學(xué)生在托管站活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,在學(xué)生投保的情況下托管站有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
13、學(xué)生在已經(jīng)投保情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學(xué)生,其父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的,或經(jīng)協(xié)商,調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
14、托管中心必須保證學(xué)生的飲食安全。(有忌口的入托之前必需書面說明情況)
15、其它未盡事宜,經(jīng)學(xué)生家長與托管中心雙方友好協(xié)商可在以下增補:
家長確認簽字: 學(xué)生托管中心
年 月 日 年 月 日
托管學(xué)生安全責任書3
尊敬的學(xué)生家長:
目前社會上、校園內(nèi)突發(fā)性暴力事件和校園不安全事故時有發(fā)生。為了進一步加強兒童之家托管中心安全工作的管理,有效遏制托管學(xué)生不安全事故的發(fā)生,確保托管學(xué)生無重特大安全事故和傳染病,確保你孩子的安全和身心得到健康發(fā)展。為創(chuàng)建良好育人環(huán)境,建立和諧的學(xué)習氛圍和師生關(guān)系,確保正常的教學(xué)秩序,為家長安心工作服務(wù),為此,特制訂本責任書。希望您大力支持,并積極參與管理。
一、進入托管中心上課期間嚴禁學(xué)生走出教室,如未經(jīng)允許走出教室發(fā)生不安全事故自己負責,輔導(dǎo)完畢離開托管中心需及時回家,路上逗留發(fā)生不安全事故自己負責。
二、嚴禁帶管制刀具和易燃易爆物品進入托管中心,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)全部沒收。
三、離開托管中心,必須按規(guī)定,走時老師同意.在上學(xué)、放學(xué)路上要靠公路右邊行走,不準爬車、欄車、打車、橫穿公路等不遵守交通規(guī)則的行為,避免不安全事故的發(fā)生。上下樓梯靠右行。
四、托管中心內(nèi)不準高聲喧嘩,不準做劇烈運動或危險游戲。不準攀越欄桿、門窗、書架、桌凳等,嚴禁進入廚房。
五、離開托管中心不準私自下河塘、水庫、小水窖里洗澡,不準玩火或帶火種上山,避免火災(zāi)發(fā)生。
六、離開托管中心不準攀爬高墻、大樹、電線桿、渡橋或攀玩光纜設(shè)施等, 避免發(fā)生不安全事故,
七、不準用語傷人,嚴禁打架斗毆或敲詐勒索現(xiàn)象發(fā)生,男女生相互尊重。
八、不準私自出門或走親訪友,必需時要經(jīng)家長或老師同意。
九、注意個人衛(wèi)生,不喝生水,不吃發(fā)霉變質(zhì)食物,不買不帶零食吃,不吃野生菌、野果等,嚴防食物中毒。
十、做到安全用電、用水、,用氣、燃煤等,嚴防觸電、煤氣等。
十一、本責任書含與安全工作相關(guān)的未盡事宜。本責任書經(jīng)托管中心、學(xué)生家長簽字后生效。
十二、凡本責任書所涉及發(fā)生的不安全事故,由學(xué)生及家長負責,必要時托管中心參與調(diào)解。
托管中心 (公章):
學(xué) 生 家 長(簽字):
年 月 日
托管學(xué)生安全責任書4
因我校有部分學(xué)生在托管食宿,為了確保學(xué)生在托管期間的人身安全,嚴格責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特制定本安全責任書。所有托管學(xué)生若因在托管期間發(fā)生以下情況造成的個人傷害均與我校無關(guān),應(yīng)有托管承辦人和監(jiān)護人承擔。
1、學(xué)生在托管生活、學(xué)習期間,因第三人或個人的原因造成身體受到傷害,由第三人或監(jiān)護人承擔賠償責任。
2、校外托管老師侮辱、毆打、體罰或變相體罰學(xué)生,因此造成后果的由托管老師本人負責.
3、校外托管開展室內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,托管應(yīng)承擔一切責任;托管期間,學(xué)生未到或私自離開托管中心,因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的由托管中心和學(xué)生家長共同負責。
4、托管中心老師接送學(xué)生放學(xué)、上學(xué)違反交通規(guī)則出現(xiàn)事故的,由托管老師負責。
5、托管中心老師要嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮等危險物品,因此發(fā)生事故的,由托管老師負責。
6、托管中心老師應(yīng)準時接送學(xué)生,學(xué)生放學(xué)應(yīng)在指定位置等候托管中心老師,不應(yīng)隨意離開。學(xué)生家長不得安排親屬朋友臨時直接從學(xué)校接走學(xué)生,如有特殊情況,必須提前通知班主任和托管中心(只能用學(xué)校和托管中心登記的電話),由托管老師簽字確認之后方可離校。否則學(xué)校有權(quán)不予批準學(xué)生離校。
7、托管中心必須保證學(xué)生的飲食衛(wèi)生安全,如因飲食衛(wèi)生方面造成學(xué)生傷害的由托管中心完全負責。
8.托管中心必須注意環(huán)境衛(wèi)生,定期消毒,按時通風,如果造成托管學(xué)生大面積暴發(fā)傳染病的,由托管中心與家長共同承擔責任。
9.學(xué)生在校就學(xué)期間發(fā)生疾病需住院治療的,如家長不能及時趕到,托管中心老師需代行護理陪床、繳納費用等家長職責。
本責任狀一式三份,托管中心、家長、學(xué)校各自留存一份。
責任人:x
日期:20x年x月x日
托管學(xué)生安全責任書5
為了配合學(xué)校抓好未托管學(xué)生的安全工作,給他們創(chuàng)造一個安全的學(xué)習、生活環(huán)境,特與學(xué)生和家長簽定本安全責任書。
1、沒有意向托管的學(xué)生,可由本人和家長向?qū)W校提出申請,經(jīng)學(xué)校批準可不托管,提前一個小時離校。
2、家長督促并護送子女按時到學(xué)校上課,督促學(xué)生下午第三節(jié)課放學(xué)后應(yīng)按時回家。
3、家長要教育子女應(yīng)服從學(xué)校的一切管理并自覺聽從教職工的教育,要求做到以下幾點:
。1)不遲到、不早退,按時作息,不擅自離校;
。2)不打架、不罵人、不侮辱他人;
。3)不頂撞教職工、不謾罵、欺騙老師及家人,身體有殘疾或有病、傷不隱瞞真情;
。4)不攀爬建筑物和樹木及各種設(shè)施,不去危險地方游玩;
。5)上學(xué)按時到校,放學(xué)按時回家。不進網(wǎng)吧、游戲廳等娛樂場所。放學(xué)期間一切安全責任由學(xué)生本人與家長負責;
。6)不亂拉電線、電燈、不玩火、不玩水;
。7)在校園內(nèi)不打鬧、不做危險的游戲、不帶刀器、鐵器等管制工具;
。8)不購買“三無”食品,注意搞好個人衛(wèi)生,特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合衛(wèi)生部門搞好疾病預(yù)防;
(9)活動課、體育課服從教師管理,不隨意行動;實驗課上服從實驗教師的安排,嚴格按照操作規(guī)程進行實驗,不隨便摸有毒有害物品;
(10)不毀壞學(xué)校安全防護設(shè)施和公共財物,不亂扔果皮等廢棄物;
4、在協(xié)議規(guī)定的離校期間,未托管學(xué)生家長按時接離學(xué)校,否則,無論校內(nèi)、校外發(fā)生一切意外事故,責任由監(jiān)護人全部負責,與學(xué)校概不相關(guān)。
5、上述各條款,校方與家長雙方應(yīng)相互監(jiān)督,自覺遵守,簽約承諾,如有違約,其后果自負。此承諾書由校方與家長雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式貳份。學(xué)生及家長、班主任及政教處各執(zhí)壹份,雙方簽字(蓋章)后生效。
學(xué)生簽名:
班主任簽名:
家長簽名:
班主任聯(lián)系電話:
家長聯(lián)系電話::
黃泥塘小學(xué)(蓋章):
20xx年3月8日
托管學(xué)生安全責任書6
學(xué)生的父母是學(xué)生的第一監(jiān)護人,作為第一監(jiān)護人有義務(wù)為孩子的安全擔負責任,同時更有義務(wù)為孩子的生活安全提供最佳場所,在學(xué)校規(guī)定的學(xué)生應(yīng)在校時間之外出現(xiàn)的一切安全事故與學(xué)校無關(guān)。為了確保這部分學(xué)生的交通、食品等方面的安全及學(xué)校的正常教學(xué)秩序,家長應(yīng)保證做到以下幾點:
1、學(xué)校的作息時間是:早上7:30以后到校,11:50放學(xué)離校,下午14:00以后到校,17:50放學(xué)離校。放學(xué)后學(xué)生應(yīng)及時離校,并按規(guī)定時間入校,不得提前到校,也不得未到入校時間在校門口逗留。
在幼兒園食宿的學(xué)生,未到入校時間不得在校園內(nèi)逗留,學(xué)校允許學(xué)生進教室學(xué)習或午休,家長應(yīng)教育學(xué)生在校園內(nèi)不追逐打鬧、不做危險的游戲、不私自離校、不毀壞學(xué)校安全防護設(shè)施和公共財物,不亂扔果皮等廢棄物。
如果不遵守學(xué)校規(guī)定,期間出現(xiàn)任何意外學(xué)校概不負責,均由學(xué)生及家長承擔完全責任。
2、家長應(yīng)與校外飯館或托管機構(gòu)協(xié)商讓學(xué)生中午得到充分的休息,以保證學(xué)校下午正常的學(xué)習活動。
3、家長應(yīng)監(jiān)督校外飯館或托管機構(gòu)提供的食品衛(wèi)生及午休設(shè)施安全,如出現(xiàn)食物中毒或其它安全事故,應(yīng)由個人負責或家長及托管機構(gòu)協(xié)商解決,與學(xué)校無關(guān)。
4、家長教育學(xué)生遵守交通規(guī)則,并要求托管機構(gòu)保證學(xué)生交通安全,如發(fā)生意外事故,系學(xué)生個人行為,應(yīng)由個人負責或家長及托管機構(gòu)協(xié)商解決,與學(xué)校無關(guān)。
責任人:x
日期:20x年x月x日
托管學(xué)生安全責任書7
為了確保學(xué)生在托管期間的人身安全,嚴格責任界限,根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我托管站實際,特制定本安全責任書,凡要托管學(xué)生不認同本責任書可拒絕入托:
1、學(xué)生的監(jiān)護人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入托而轉(zhuǎn)移給托管站。托管站與學(xué)生只是托管管理關(guān)系,監(jiān)護人應(yīng)對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育,學(xué)生在托期間托管站應(yīng)對學(xué)生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生在托管站生活、學(xué)習期間,因第三人或個人的原因造成身體受到傷害,由第三人或監(jiān)護人承擔賠償責任;造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任。如能夠證明托管站有過錯的,按托管站過錯的大小確定托管站應(yīng)承擔的賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
3、符合下列條件即可確定與托管站無過錯:(1)損害事件的發(fā)生與托管站的設(shè)施無關(guān),或者雖與托管的設(shè)施有關(guān),但托管站的設(shè)施并無缺陷;(2)托管站或托管老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
4、到了托管時間后家長接到孩子(或自行回家的學(xué)生)應(yīng)立即離開托管站回家,非托管站或托管老師的原因?qū)W生在托管站滯留、途中嬉戲玩耍,造成傷害的,托管站不承擔賠償責任。
5、嚴禁托管老師侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由托管老師本人負責或由托管老師和托管站共同負責,托管站還可根據(jù)情節(jié)對托管老師進行紀律處分,但托管老師履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,托管站不負責任。
6、托管站開展室內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,托管站應(yīng)承擔一定責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,托管站不承擔責任。日常托管期間,學(xué)生未到或私自離開托管站,托管站及時通知學(xué)生的監(jiān)護人,學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,托管站不承擔責任。
7、托管中心老師接送學(xué)生放學(xué)、上學(xué),應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則。嚴禁學(xué)生違反交通規(guī)則。違反規(guī)定出現(xiàn)事故,托管站不負責任。
8、托管站嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明托管站、托管老師明知有上述危險情形而不制止的,托管站或托管老師承擔部分責任。
9、托管中心老師應(yīng)準時接送學(xué)生,學(xué)生放學(xué)應(yīng)在指定位置等候托管中心老師,不應(yīng)隨意離開。學(xué)生家長或親屬朋友如有另外安排需臨時直接從學(xué)校接走學(xué)生,應(yīng)提前通知托管中心。
10、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由擅自離崗或違反規(guī)程,失責的工作人員負責。
11、學(xué)生在托管站活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,在學(xué)生投保的情況下托管站有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
12、學(xué)生在已經(jīng)投保情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學(xué)生,其父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的,或經(jīng)協(xié)商,調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
13、托管中心必須保證學(xué)生的飲食安全。(有忌口的入托之前必需書面說明情況)
14、其它未盡事宜,經(jīng)學(xué)生家長與托管中心雙方友好協(xié)商可在以下增補:
責任人:
日期:
托管學(xué)生安全責任書8
甲方:XX小學(xué)
乙方:XX(學(xué)生家長或監(jiān)護人)
小學(xué)生年齡小,是非辨別能力差,無論在學(xué)業(yè)還是身心健康方面的發(fā)展都需要家校之間的密切配合,以達到教育的最優(yōu)化,讓學(xué)生更好地健康成長和成才。本著有利于學(xué)生身心健康發(fā)展,讓他們個個成仁成才的出發(fā)點,學(xué)校特與在校外托管中心(班)的學(xué)生家長或監(jiān)護人簽訂此安全協(xié)議書。
一、甲方盡可能地為全體師生營造優(yōu)良的教學(xué)氛圍,優(yōu)化學(xué)校的育人環(huán)境。
二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監(jiān)護人托管在外,強烈反對乙方把孩子托管在衛(wèi)生、安全、教育環(huán)境不達標的托管中心(班)。
三、乙方如果確實因為家庭原因需要把孩子或被監(jiān)護人放在校外托管的,請務(wù)必實地察看此托管中心的辦學(xué)環(huán)境,確保自己的孩子或被監(jiān)護人在一個安全、舒適的環(huán)境中學(xué)習。實地察看包括周邊環(huán)境、從事人員的健康證、消防部門頒發(fā)的消防合格證、工商部門頒發(fā)的營業(yè)許可證和執(zhí)教人員的教師資格證。
四、乙方要到甲方了解學(xué)生上學(xué)和放學(xué)的作息時間,以便乙方與托管中心簽訂相關(guān)托管協(xié)議。甲方早上7:30開校門,中午開校門時間冬春季節(jié)為1:50,夏秋季節(jié)為2:10;上午放學(xué)時間是11:40。下午放學(xué)時間分冬春季節(jié)和夏秋兩個季節(jié)不同,冬春季節(jié)為下午4:40,夏秋季節(jié)為下午:5:00。一年級和二年級學(xué)生上午放學(xué)時間為11:20,下午冬春季節(jié)為3:30,夏秋季節(jié)為下午:3:50(星期四下午一、二年級學(xué)生也需要上三節(jié)課,這天一、二年級學(xué)生的放學(xué)時刻是冬春季節(jié)為4:20,夏秋季節(jié)為下午:4:40)。甲方未開校門期間不允許學(xué)生到校,更不允許學(xué)生在校門口聚集、擁堵,請乙方必須把你的孩子或被監(jiān)護人的相關(guān)作息時間告訴托管中心(班)的工作人員,避免出現(xiàn)監(jiān)管“真空”時間,以防止學(xué)生進游戲廳或網(wǎng)吧。學(xué)校每年5月1日起開始執(zhí)行夏秋季節(jié)作息時間表,10月1日長假后執(zhí)行冬春季節(jié)作息時間表。
五、乙方把自己的孩子或監(jiān)護人托管在外,托管期間的一切安全責任與學(xué)校無關(guān),請乙方務(wù)必與相關(guān)從業(yè)人員簽訂托管安全協(xié)議,確保自己的孩子或監(jiān)護人的安全。
六、本協(xié)議書自簽訂之日起生效,至學(xué)生脫離托管中心(班)失效。
七、本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,請各自遵照執(zhí)行。
甲方(簽字或蓋章):XX縣XX小學(xué)
乙方(簽字):XX
XX年級XX班
XX年XX月XX日
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