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離院責(zé)任書

時間:2022-08-01 11:30:20 責(zé)任書 我要投稿

離院責(zé)任書

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離院責(zé)任書

離院責(zé)任書1

  姓名:

  科室:

  床號:

  住院號:

  診斷:

  我于20xx年x月x日入住xx醫(yī)院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:

  1、院外意外傷害。

  2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等。

  3、病情變化,不能得到及時診治,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等,甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機(jī);原有治療取得的效果可能會喪失。

  4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落,藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn),疾病注意事項不能及時告知患者及家屬,患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

  5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的'其他的無法預(yù)料的意外,如人身意外傷害甚至危及生命,個人財物損失。

  6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

  上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù),與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

  聯(lián)系電話:

  病員簽字:

  家屬與監(jiān)護(hù)人簽字:

  與病員的關(guān)系:

  主管醫(yī)生簽字:

  年 月 日 時

離院責(zé)任書2

  姓名:xx

  科室:xx

  床號:xx

  住院號:xx

  診斷:

  我于xx年xx月xx日入住xx醫(yī)院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:

  1、院外意外傷害;

  2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

  3、病情變化,不能得到及時診治,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等,甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機(jī);原有治療取得的效果可能會喪失。

  4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落,藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn),疾病注意事項不能及時告知患者及家屬,患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

  5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外,如人身意外傷害甚至危及生命,個人財物損失。

  6、因患者離院造成的`各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

  上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù),與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

  聯(lián)系電話:xxx

  病員簽字:xxx

  家屬與監(jiān)護(hù)人簽字:xxx

  與病員的關(guān)系:xxx

主管醫(yī)生簽字:xxx

xx年xx月xx日

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