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校車跟車員安全責(zé)任書

時間:2023-06-04 20:43:11 責(zé)任書 我要投稿

校車跟車員安全責(zé)任書(精選9篇)

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,責(zé)任書使用的頻率越來越高,簽訂責(zé)任書可以有效強化及責(zé)任,明確目標(biāo)方向。擬定責(zé)任書的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編幫大家整理的校車跟車員安全責(zé)任書(精選9篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

校車跟車員安全責(zé)任書(精選9篇)

  校車跟車員安全責(zé)任書1

  一、提高認識,明確職責(zé)

  1、安全工作是學(xué)校的頭等大事,時時處處都要放在突出的位置,全體教職工應(yīng)具有高度的責(zé)任感,送車教師要每天加強對乘車學(xué)生的安全教育,把學(xué)生乘車安全工作抓實、抓緊,為學(xué)校創(chuàng)設(shè)一個安全的教育環(huán)境。

  2、明確責(zé)任,安全第一,校長是學(xué)校安全工作的`第一責(zé)任人,班主任是班級安全工作的第一責(zé)任人,任課教師是教學(xué)安全工作的第一責(zé)任人,校車跟車接送教師是乘車學(xué)生來回途中學(xué)生人身的安全第一責(zé)任人。

  二、加強教育,規(guī)范行為

  1、跟車接送教師每周對學(xué)生進行一次乘車安全知識教育,提高學(xué)生自護能力。

  2、每次上下車跟隨車接送教師要親自點名,不得落下任何一名乘車學(xué)生。

  3、車子在行駛的過程中,跟車接送教師要面向?qū)W生,管理到位。

  4、每天放晚學(xué)跟隨車接送教師應(yīng)把最后一趟的最后一名學(xué)生送到指定地點下車后,自己方能回家,中途不得私自離車,而造成乘車學(xué)生無人管理。

  三、責(zé)任追究

  1、如因跟車接送教師未親自點名而造成個別乘車學(xué)生步行返回,途中所產(chǎn)生的一切安全事故和事故處理費用均有責(zé)任人一人承擔(dān)。

  2、如因在校車行駛途中,跟車接送教師未面向?qū)W生,未盡到管理責(zé)職而產(chǎn)生的安全事故和事故處理費用均有責(zé)任人一人承擔(dān)。

  3、如因跟車接送教師中途下車,學(xué)生無人管理,在車上而產(chǎn)生的安全事故及引起的一切后果,均有責(zé)任人一人承擔(dān),性質(zhì)特別惡劣,將追究有關(guān)法律責(zé)任。

  4、對因失職而造成重大事故的,要追求其安全責(zé)任直至刑事責(zé)任。

  責(zé)任人:xxx

  20xx年五月十八日

  校車跟車員安全責(zé)任書2

  “為每一位學(xué)生的終身發(fā)展服務(wù)”是之源學(xué)校的辦學(xué)宗旨。為實現(xiàn)這一宗旨,我們必須做好每一項工作。接送學(xué)生是各項工作中的重要一環(huán),為確保接送安全,特擬定以下責(zé)任書:

  1、凡在我校參加工作的教師必須服從接送安排,不得以任何理由不參加接送工作,如有特殊情況必須請假并說明理由。

  2、凡參加接送工作的`教師必須準時到崗,學(xué)生離校日上午九點,學(xué)生返校日上午十點。

  3、凡參加各線接送工作的.教師必須隨車,不得中途下車。

  4、護送教師必須準確統(tǒng)計學(xué)生數(shù),確保學(xué)生安全,準時往返。

  5、學(xué)生如有臨時變動,必須與線路負責(zé)人和家長聯(lián)系,做好電話記錄(記下通話內(nèi)容、時間、來去電號碼)。要有證明人和本人的簽字,出現(xiàn)問題由自己負責(zé)。

  6、車輛?繒r需密切注意來往的其他車輛,學(xué)生上下車、過馬路,護送人要下車迎送,護送學(xué)生到達父母身邊或安全地點,,車未停穩(wěn)不得讓學(xué)生上下車。

  7、護送人要做到“兩懂兩會一監(jiān)督”,即:懂得相關(guān)法律法規(guī)、懂得救助知識,會提示駕駛員安全行車不搶道,不搶時,會提示學(xué)生乘車安全,監(jiān)督駕駛員違法行為,同時禁止同駕駛員閑談;每次發(fā)車前要求駕駛員檢查車輛,時時處處強調(diào)慢行,道路狹窄處要下車查看,組織學(xué)生下車,不得強行通過。

  8、護送教師每次接送學(xué)生后要向德育處匯報學(xué)生往返情況,并由德育處做好記錄。

  9、做好兩個登記:

  (1)登記接送時沒有家長在場的學(xué)生,事后與家長聯(lián)系并提出要求。

  (2)登記提前到校沒有說明情況的學(xué)生,事后進行教育并聯(lián)系家長。

  10、非護送人員不得搭乘學(xué)生專車,護送教師有權(quán)拒絕駕駛員搭載乘客。

  11、如在接送學(xué)生過程中發(fā)生交通事故,要及時向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報告,并迅速與交管部門,急救部門等進行聯(lián)系,及時救助學(xué)生,確保學(xué)生生命安全。

  12、接送安全是重中之重,希望每位參加接送工作的教師要高度重視,不得馬虎,懈怠。如因工作失誤、玩忽職守等造成的后果由護送教師承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

  13、此責(zé)任書一式兩份,學(xué)校與接送教師各執(zhí)一份,自簽訂之日起生效,有效期為一年。(xxx年9月1日---xxx年9月1日)。

  學(xué)校(蓋章)

  校長(簽字):

  接送人員簽字:

  校車跟車員安全責(zé)任書3

  甲方:

  乙方:

  為了保證坐車幼兒安全上園返家,跟車教師必須盡量做到以下安全責(zé)任:

  一、要求坐車幼兒家長準時接送,并有固定人員持卡接送幼兒,如換人接送幼兒,接送車老師要詢問事由,并請與家長電話聯(lián)系,才能讓他人接走幼兒,如果沒有家長接送,或無卡接孩子的;一律不得讓幼兒自己回家,無卡的`要在登記冊上簽字;必要時幼兒隨車返園。

  二、老師對家長,對幼兒態(tài)度要和藹,說話語氣要平和。

  三、接送老師一定要坐在后面,一律不允許幼兒在車上打、鬧、跑、站、側(cè)坐,把手、頭伸出窗外。

  四、幼兒上下車時,老師不得接打電話;上車時老師要快速對幼兒進行晨檢,一摸(摸額頭是否發(fā)燒)、二看(看幼兒暴露部分是否有紅、腫、青塊、傷痕等,如有要馬上向家長問明);下車時老師要先下車將孩子安全的抱下車;不得提著孩子的胳膊讓孩子跳車。

  五、跟車老師在幼兒離園上車前,要仔細查清人數(shù),盡量不要出現(xiàn)漏掉現(xiàn)象。

  六、每次幼兒全部下車后,跟車老師要從最后排向最前排清查一次,看看車上是否有人有物(千萬不能把幼兒滯留在車上)。

  七、跟車老師要把家長交待的事情記錄下來(如吃藥、交費、換衣、請假、建議或意見等等),特別是收、退現(xiàn)金要記錄清楚,在車上收取現(xiàn)金時要看清,點清。

  八、要時刻提醒開車師傅不得超速,超載,高度注意行車安全;幼兒下車時,須多注意左右兩邊的車輛來往,若車前后有幼兒,不得開車。車未停穩(wěn),不得讓幼兒上下車。

  九、要時刻注意不得讓孩子在乘車時吃零食;以及喝飲料或牛奶;防止食物誤入器官,發(fā)生不必要的意外事故。

  十、如若出現(xiàn)安全事故,本園有權(quán)追究當(dāng)事人相應(yīng)的法律責(zé)任及經(jīng)濟損失。

  十,本協(xié)議自xx年xx月xx日起生效至xx年xx月xx日止。

  甲方:

  乙方:

  校車跟車員安全責(zé)任書4

  為切實加強學(xué)生接送車的安全工作管理,確保本校接送車各項工作的順利進行,特簽訂接送車教師安全責(zé)任書:

  一、接送老師應(yīng)主動配合司機按照“先接遠再接近”“先送近再送遠”的原則科學(xué)合理地安排幼兒接送路線及接送時間,按遠近編排好座次表。

  二、工作時要本著“服務(wù)學(xué)生,方便家長”的宗旨,認真負責(zé)、細心穩(wěn)定、熱愛學(xué)生,尊重家長。

  三、必須嚴格遵守校車管理的`各項規(guī)章制度,確保接送過程每個環(huán)節(jié)的安全,并要求做到:

  1、嚴格執(zhí)行校車安全管理責(zé)任制,明確崗位職責(zé),并認真履行。負責(zé)做好學(xué)生上、下車安全及與家長的交接工作。

  2、嚴格執(zhí)行校車接送制度,按要求把學(xué)生按時送到指定地點,不得擅自將孩子放下車。

  3、嚴格做好交接工作。對班級教師、家長的有關(guān)通知或口信盡量做到傳遞無誤。

  4、加強對學(xué)生的安全教育,增強其安全乘車意識,做到頭手不要伸出窗外,不在車內(nèi)行走、打鬧,確保乘車安全。

  四、校車在接送幼兒途中如遇到交通事故,應(yīng)采取緊急措施,并積極配合交通部門進行事故處理。校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時將事故情況報教育主管部門。

  五、按要求填寫好交接登記和接送登記。

  六、本責(zé)任書一式二份,主管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人各執(zhí)一份,自簽字之日生效,有效期一年。

  單位(章):負責(zé)人(簽字):

  責(zé)任人(簽字):

  校車跟車員安全責(zé)任書5

  一、重視工作安全

  1、學(xué)校應(yīng)對接送學(xué)生工作高度重視,經(jīng)常對接送人員進行崗位培訓(xùn)及相關(guān)安全知識的教育,提高接送服務(wù)質(zhì)量。

  2、當(dāng)發(fā)生安全事故時,學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時趕赴現(xiàn)場,并及時上報或報警,妥善處理后續(xù)工作。

  二、接送人員責(zé)任b

  1、積極參加學(xué)校組織的安全工作培訓(xùn),自覺配合司機工作,經(jīng)常學(xué)習(xí)有關(guān)接送工作的相關(guān)要求,牢記接送人員崗位職責(zé)、標(biāo)準和要求。

  2、忠于職守,遵規(guī)守紀,送學(xué)生時提前5分鐘到崗,接學(xué)生提前10分鐘到崗,不遲到,不脫崗、有事請假,履行請假手續(xù)。

  3、熟練掌握職責(zé)規(guī)范,根據(jù)接送名單,詳細掌握接送人數(shù)、所在班級、姓名、上下車地點、聯(lián)系電話,與班主任及家長交接好學(xué)生,不漏接漏送。

  4、組織學(xué)生按順序上車,維護秩序,定好學(xué)生座位,定好接送時間,下車時,待車停穩(wěn)后方允許學(xué)生起身離座,老師攙扶學(xué)生下車,并安全將學(xué)生送到家里或家長手中。

  5、行車途中不得與司機聊天,密切注視前方行人、車輛,及時提醒司機不開快車,不違反規(guī)則。教育學(xué)生不得將身體任何部位伸出窗外,無特殊情況或家長不允許,不得讓學(xué)生在非接送點下車。學(xué)生橫過馬路,老師必須在視線好的地方經(jīng)觀察安全后帶學(xué)生過去。

  6、對家長沒有及時接又不認識家的學(xué)生要與家長聯(lián)系或帶回學(xué)校后妥善處理。

  7、教育學(xué)生在車上要團結(jié)友愛,互相謙讓,不準高聲喧嘩,保持車內(nèi)安靜,愛護車上物品,保持車上整潔。

  8、若遇自然災(zāi)害或突出事故,要冷靜處理,及時打電話通知學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或打110報警。

  三、學(xué)校、接送人員雙方責(zé)任

  1、若學(xué)校未對接送人員進行必要的.培訓(xùn)和未建立接送人員管理制度,而發(fā)生事故,由學(xué)校承擔(dān)相應(yīng)的教育管理責(zé)任。

  2、若因接送人員違反接送人員責(zé)任中有關(guān)規(guī)定造成的安全事故,由接送人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  四、本責(zé)任書一式兩份,學(xué)校、接送人員各一份,雙方簽字生效。

  學(xué)校負責(zé)人(簽名):

  接送人員(簽名):

  校車跟車員安全責(zé)任書6

  為切實加強幼兒園幼兒接送車的安全工作管理,確保本園接送車各項工作的`順利進行,特簽訂接送車教師安全責(zé)任書:

  一、接送老師應(yīng)主動配合司機按照“先接遠再接近”“先送近再送遠”的原則科學(xué)合理地安排幼兒接送路線及接送時間,按遠近編排好座次表。

  二、工作時要本著“服務(wù)幼兒,方便家長”的宗旨,認真負責(zé)、細心穩(wěn)定、熱愛幼兒,尊重家長。

  三、必須嚴格遵守幼兒園校車管理的各項規(guī)章制度,確保接送過程每個環(huán)節(jié)的安全,并要求做到:

  1、嚴格執(zhí)行園車安全管理責(zé)任制,明確崗位職責(zé),并認真履行。負責(zé)做好幼兒上、下車安全及與家長的交接工作。

  2、嚴格執(zhí)行校車接送制度,按要求為每位幼兒做好接送卡,一人一卡,做到憑卡接送。如果家長沒有按時到指定地點接送幼兒,不得擅自將孩子放下車或讓熟人順便帶走,而應(yīng)帶孩子返園,并與班級老師做好交接工作,以便及時通知家長。

  3、嚴格做好交接工作。對班級教師、家長的有關(guān)通知或口信盡量做到傳遞無誤。每天出車前要自己清點幼兒人數(shù)或接送卡。下車前要檢查車內(nèi)有無漏下的幼兒,車窗有無關(guān)閉好,確保接送工作無誤。

  4、加強對幼兒的安全教育,增強其安全乘車意識,做到頭手不要伸出窗外,不在車內(nèi)行走、打鬧,確保乘車安全。

  四、園車在接送幼兒途中如遇到交通事故,應(yīng)采取緊急措施,并積極配合交通部門進行事故處理。園領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時將事故情況報教育主管部門。

  五、按要求填寫好交接登記和接送登記。

  六、本責(zé)任書一式二份,幼兒園和責(zé)任人各執(zhí)一份,自簽字之日生效,有效期一年。

  單位(章):負責(zé)人(簽字):責(zé)任人(簽字):

  校車跟車員安全責(zé)任書7

  為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關(guān)于進一步加強中小學(xué)校交通安全工作的通知》、教育部《教育部辦公廳關(guān)于加強中小學(xué)幼兒園校車安全管理的緊急通知》明確園長做好校車安全管理工作責(zé)任。制定以下責(zé)任書:

  一、校車車輛要求。幼兒園自備或租用校車都稱為校車,校車應(yīng)及時在公安機關(guān)交通管理部門備案,并經(jīng)法定檢驗合格,確保其技術(shù)性能良好、安全可靠方能使用;租用車輛時必須與租用單位簽訂租用合同、安全責(zé)任書;嚴禁購買或租用故障車、拼裝車、報廢車和個人機動車等作為校車;嚴禁超員和租用個人車輛接送學(xué)生。

  二、校車駕駛?cè)艘。幼兒園聘用的校車駕駛?cè)藛T必須作風(fēng)正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經(jīng)歷,且要先經(jīng)公安機關(guān)交管部門審驗合格后方能聘請;幼兒園要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責(zé)任書;嚴禁聘用三年內(nèi)任一記分周期內(nèi)累計分滿12分或者發(fā)生過交通死亡事故,并負有責(zé)任的駕駛?cè)笋{駛校車接送學(xué)生。

  三、校車隨車護送人員要求。幼兒園要聘用一名或一名以上的專職工作人員或兼職教師作為每趟接送幼兒的護送隨車人員。隨車護送人員必須作風(fēng)正派、舉止文明、責(zé)任心強、思想政治覺悟高、身體心理健康,且應(yīng)掌握相關(guān)的交通安全常識、應(yīng)急救護常識;隨車護送人員要配合、監(jiān)督駕駛員按預(yù)定路線圖接送、遵守交通規(guī)則,按時完成好接送工作,做好行車中的幼兒安全管理,以及幼兒、家長、幼兒園之間的`交接工作;隨車護送人員在遇到突發(fā)事件時,必須按預(yù)定應(yīng)急預(yù)案在第一時間向有關(guān)人員及有關(guān)部門上報情況,并做好幼兒安全轉(zhuǎn)移救護工作。

  四、加強園內(nèi)校車管理,確保幼兒接送安全。幼兒園園長、法人代表作為交通安全的第一責(zé)任人,要負起校車管理職責(zé)。

  (一)要詳細掌握園內(nèi)接送幼兒的校車、校車駕駛?cè)、隨車護送人以及校車運行時間、行駛路線等基本情況,形成方案材料并把相關(guān)材料發(fā)放到園內(nèi)所有工作人員及幼兒家長手中,與幼兒監(jiān)護人簽訂接送合同書、安全責(zé)任書,建立檔案;

  (二)要對接送幼兒的所有校車駕駛?cè)、隨車護送人員定期進行面對面的安全教育;

  (三)堅決取締無牌無證、不符合安全技術(shù)標(biāo)準的車輛接送幼兒,嚴禁用低速載貨汽車和三輪機動車、拖拉機接送幼兒;(四)要制定校車安全管理制度,建立校車及其駕駛?cè)恕㈦S車護送人管理臺帳,對校車的日常運行維護與檢驗、駕駛?cè)俗裾率貏t及其審驗、交通事故與安全教育等情況進行跟蹤記錄,做好做細各種應(yīng)急預(yù)案,切實加強幼兒園校車的日常使用管理;

  (五)要定期和不定期對校車進行維護保養(yǎng),隨時保證其安全技術(shù)性能處于完好狀態(tài)。幼兒園應(yīng)指派專人對校車每次運載幼兒的情況進行查驗,發(fā)現(xiàn)超載、超速或其他交通違章行為,應(yīng)當(dāng)制止。

  (六)幼兒園組織春游等需要學(xué)生集體乘車外出活動的,要嚴格辦理報批手續(xù),且必須租用專業(yè)交通運輸部門安全性能可靠的客車、并配備具有3年以上安全駕駛經(jīng)歷且對行駛路線熟悉的駕駛?cè)藛T;

  (七)對接送學(xué)生專用校車,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定噴涂有公安廳交警總隊和省教育廳制定的統(tǒng)一標(biāo)識。

  五、幼兒園要建立健全校車安全管理工作考核獎懲制度,對認真履行職責(zé),在交通安全工作中成績顯著的要給予表彰;對因管理松懈,責(zé)任不落實而造成事故的要依法追究責(zé)任,是民辦幼兒園的予以取締。

  六、要把幼兒園校車安全管理作為幼兒園各項考核的基本要素。

  七、本責(zé)任書雙方簽字后正式生效。

  八、責(zé)任書的要求不因責(zé)任人的更換而改變,責(zé)任人如有更換的,接任者繼續(xù)履行。

  責(zé)任人:

  日期:xx年xx月xx日

  校車跟車員安全責(zé)任書8

  為進一步明確和落實學(xué)校(幼兒園)管理接送車輛的安全責(zé)任,規(guī)范和嚴肅安全事故的責(zé)任追究,切實保障廣大學(xué)生(幼兒)的生命安全,根據(jù)《道路交通安全法》、《山西省校車管理規(guī)定(試行)》和市公安局、教育局《關(guān)于加強全市校車安全管理工作的通知》(鹽公局〔20xx〕149號)的要求,特簽訂本責(zé)任書。

  一、接送車所有人、駕駛員履行下列責(zé)任

  1.明確告知乘坐接送車學(xué)生(幼兒)的家長,接送車不是學(xué)校(幼兒園)的自備車,與學(xué)校(幼兒園)也沒有雇傭關(guān)系,發(fā)生交通安全事故學(xué)校(幼兒園)不承擔(dān)任何責(zé)任。

  2.接送學(xué)生(幼兒)的`車輛都是非客運車輛,發(fā)生交通事故保險公司不賠償營運險。

  3.乘坐接送車存在交通安全危險,家長要謹慎選擇。

  4.接送車按照規(guī)定參加檢測,各項指標(biāo)檢測合格,安全防護、自救設(shè)施齊全。

  5.駕駛員沒有受過刑事處罰、持相應(yīng)準駕車型駕駛證滿三年、三年內(nèi)任一記分周期內(nèi)記分不超過12分、三年內(nèi)未發(fā)生過交通死亡事故,經(jīng)身體檢查無嚴重高血壓、心臟病和其他危及安全行車疾病。

  6.接送學(xué)生(幼兒)期間服從學(xué)校(幼兒園)的管理,接送學(xué)校(幼兒園)的安全檢查。

  7.接送學(xué)生(幼兒)時嚴格遵守交通法律法規(guī),不超員超速,按規(guī)定路線行駛。接送幼兒和小學(xué)低年級學(xué)生落實好跟車監(jiān)護人,杜絕幼兒、小學(xué)生失管現(xiàn)象。

  8.教育學(xué)生安全乘車,到接送點時(家長來接的學(xué)生幼兒)必須把學(xué)生幼兒交給家長,(家長不接的學(xué)生幼兒)交待學(xué)生幼兒及時回家;如有家長因有事耽誤未按時趕到接送點的,接送車駕駛員必須多等5分鐘或電話聯(lián)系家長;對未聯(lián)系到家長的要把學(xué)生幼兒帶回學(xué)校(園)交給相關(guān)責(zé)任人,如果是末班車一定要把學(xué)生幼兒送到家。有特殊情況出現(xiàn)必須及時請示校(園)領(lǐng)導(dǎo)。

  9.發(fā)生交通安全事故,按交巡警部門事故鑒定書承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不逃避,不推諉。

  二、家長履行下列責(zé)任

  1.家長知曉接送車的性質(zhì)。接送車不是學(xué)校(幼兒園)的自備車,與學(xué)校(幼兒園)也沒有雇傭關(guān)系,發(fā)生交通安全事故學(xué)校(幼兒園)不承擔(dān)任何責(zé)任。

  2.家長自愿將孩子委托接送車車主、駕駛員接送,所交費用由家長與車主協(xié)商確定,按時交納。

  3.家長必須按時接、送孩子。

  4.孩子因病因事不乘坐接送車要提前電話告知接送車車主(駕駛員)。

  5.發(fā)生交通安全事故,家長要按照交巡警部門事故鑒定書承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不得威脅車主、駕駛員人生安全,不得聚眾鬧事。

  學(xué)生所在班級姓名:

  接送車所有人(簽名):

  家長(簽名):

  駕駛員(簽名):

  xx年xx月xx日

  校車跟車員安全責(zé)任書9

  一、跟車老師必須在乘車前仔細對照乘車名單,確認核實當(dāng)日乘車名單及人數(shù)無誤后,方可上車。

  二、如有幼兒因特殊原因更改上、落點或改乘其它線路車輛,家長須提前通知幼兒園,跟車老師必須在當(dāng)日記錄中做特別說明,以免遺漏。

  三、跟車老師在跟車過程中,必須對照乘車清單,確認每個站點上、落車的幼兒,并在每個相應(yīng)的名字后打勾確認。

  四、跟車老師在跟車結(jié)束前,必須對整個車廂進行檢查,確保每一個幼兒安全下車。

  五、跟車老師在跟車結(jié)束后,必須再次檢查乘車記錄,并在乘車表上簽名確認后,再請園長簽名并存檔備案。

  六、督促校車司機必須保持車輛勻速行駛,并避免一切不安全駕駛的`行為。

  七、檢查校車司機在接送的路程中是否正確在各站點?,無論該站點是否有人上落。

  八、提醒校車司機必須在幼兒上車坐穩(wěn)后,跟車老師示意可以開車后,方可啟動車輛前行。

  九、校車站點及乘車幼兒名單需變更時,跟車人員需及時告知司機。

  十、此責(zé)任書一式二份,跟車教師和學(xué)校各執(zhí)一份。

  幼兒園園長(簽名):

  隨車教師(簽名):

  20xx年x月x日

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