醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度

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醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度（精選9篇）

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，制度使用的情況越來越多，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度（精選9篇），希望對大家有所幫助。

醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度（精選9篇）

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 1

　　第一章總則

　　第一條為了加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運行風險，確保醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法》制定本制度。

　　第二條本制度所稱的內(nèi)部控制，是指各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務工作及業(yè)務行為進行規(guī)范、監(jiān)控和評價的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制等組成。

　　第三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在本制度的基礎上結(jié)合機構人員狀況和業(yè)務運行現(xiàn)狀制定并適時修改完善單位崗位職責、業(yè)務流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標管理和考核獎懲制度、財務管理制度、計算機信息管理制度、業(yè)務過錯責任追究制度等配套制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機組成部分予以貫徹落實。

　　第四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構業(yè)務部門負責本業(yè)務環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負責組織實施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評價工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對縣、市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制工作進行指導、監(jiān)督和檢查。

　　第五條內(nèi)部控制建設的目標：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個運作規(guī)范、管理科學、監(jiān)控有效、考評嚴格的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各項業(yè)務、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

　　第六條內(nèi)部控制建設應遵循以下原則：

　�。ㄒ唬┖戏ㄐ�。內(nèi)部控制的各項內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家有關社會保險政策、法規(guī)的要求。

　　（二）完整性。各項業(yè)務管理行為都有相應的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務項目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。

　�。ㄈ┲坪庑�。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點。

　�。ㄋ模┯行�。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權威性，成為所有職工嚴格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權力。

　�。ㄎ澹┻m應性。新設立部門或開辦新的業(yè)務，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項具體工作制度和流程都應與管理服務實際相結(jié)合，根據(jù)需要及時進行調(diào)整、修改和完善，適應醫(yī)療保險管理服務的變化。

　�。┆毩⑿浴Ｘ撠焹�(nèi)部控制制度檢查、評價的稽核部門獨立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，實行對一級法人負責，獨立地履行監(jiān)督檢查職能。稽核部門的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風險情況應及時向相關的分管領導報告；若存在分管領導職責交叉，控制人員必須及時向主要領導報告。

　　第二章組織機構控制

　　第七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設立其獨立的法人主體和履行其授權的職責。

　　第八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構人員應符合《勞動和社會保障部關于開展社會保險經(jīng)辦機構工作人員業(yè)務素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)［20xx］9號）規(guī)定的素質(zhì)要求。

　　第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應實行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風險控制為目標的能級管理制度。即：將與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理業(yè)務相關的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級風險控制職責分明，各司其職，相互制約。決策事項自下而上決策，議定事項則自上而下貫徹落實。決策中，堅持情況不清不決策、無下層級意見不決策；堅持充分發(fā)揮業(yè)務層的主導作用，依靠操作層的技術支持。

　　第十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以下內(nèi)部職責的劃分要實行適當?shù)目剖衣氊煼蛛x，相互制衡。稽核與具體業(yè)務經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡管理與具體業(yè)務經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險參數(shù)申請和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財務會計核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離；具體行政執(zhí)法行為與行政爭議復查分離；財產(chǎn)物資核算與保管分離。

　　因人員少，不能實行科室職責分離的，也應進行必要的崗位職責分離。

　　第十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在實行科室職責適當分離的前提下，科室內(nèi)部相關崗位職責也要實行適當分離。

　　業(yè)務辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會計與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。

　　第三章業(yè)務運行控制

　　第十二條各部門、崗位的業(yè)務管理、操作人員都應在其職權范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權限。對超出權限之外的，及時向分管領導匯報。嚴禁違規(guī)辦理各項業(yè)務。各項業(yè)務環(huán)節(jié)既獨立操作，又相互銜接、相互制約。同時，要實行辦事公開，各項政策、業(yè)務流程、辦理時限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應公開透明。

　　第十三條各項醫(yī)療保險業(yè)務工作應通過計算機信息處理系統(tǒng)開展，且必須經(jīng)過經(jīng)辦、復核雙崗確認后才能完成。業(yè)務經(jīng)辦人員的計算機操作權限應嚴格分離，每人設置不同的計算機操作密碼，嚴禁未經(jīng)特別授權以他人密碼進入計算機系統(tǒng)進行有關業(yè)務操作，同時要保留各項業(yè)務辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應對自己的操作結(jié)果負責。

　　第十四條各項醫(yī)療保險業(yè)務工作應分類按年或按月編制統(tǒng)一的業(yè)務單據(jù)順序號。

　　第十五條各業(yè)務科室經(jīng)辦完業(yè)務的各種相關資料應整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規(guī)定進行存檔。

　　第十六條醫(yī)療保險參保和基金征繳實行申報制度。

　�。ㄒ唬┗鹫骼U部門對參保單位填報的醫(yī)療保險信息登記表、提供的證件和資料進行受理和審核，需要對有關情況進行核實的，應指派兩名以上工作人員進行現(xiàn)場核查，并形成《核查情況報告》。

　�。ǘ┗鹫骼U部門按照審查標準及時完成醫(yī)療保險登記審核，做出確認或不予確認的決定。對于符合規(guī)定的登記申請發(fā)給《社會保險登記證》、《醫(yī)療保險證（卡）》或其它登記確認的資料。對于不符合規(guī)定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。

　�。ㄈ┗鹫骼U部門對參保單位或參保個人送達的基數(shù)申報表和有關資料即時審核，對申報資料齊全、基數(shù)真實的，簽章核準；對不符合規(guī)定的申報提出審核意見，退給申請人修正后再次審核。

　　申請人的《醫(yī)療保險基數(shù)申報表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報的，基金征繳部門應向申請人送達《醫(yī)療保險基數(shù)不予受理通知書》，同時提交醫(yī)療保險稽核部門按照稽核程序?qū)ζ溥M行稽核。

　�。ㄋ模┗鹫骼U部門依據(jù)相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳計劃，開具《醫(yī)療保險費繳費通知單》。

　　（五）基金征繳部門督促參保單位和個人及時、足額繳納醫(yī)療保險費，未及時、足額繳納醫(yī)療保險費的參保單位和參保個人，應當向其發(fā)出《醫(yī)療保險催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險費。

　�。﹨⒈挝换騾⒈€人的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門經(jīng)辦人員應按規(guī)定進行審核簽字，交由基礎信息錄入人員錄入醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。出生時間、參加工作時間、退休費基數(shù)、繳費年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要信息需作變動處理時，須提交科長、分管領導審批。

　　第十七條基金征繳人員和基金收入出納人員負責每日將征收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金編制日報表交基金管理部門入庫、入賬。

　　第十八條基金管理部門對征收的基金要及時進行分賬處理，按日編制分賬日報表，并按實際分賬金額對各帳戶進行會計核算。

　　第十九條醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負責對各類醫(yī)療保險基金支付實施監(jiān)督、審核。

　�。ㄒ唬┽t(yī)�；鸬闹Ц稇獓栏癜凑罩贫纫�(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行，任何人不得改變開支范圍和支付標準。

　�。ǘ┽t(yī)療監(jiān)督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續(xù)的申請資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險基金結(jié)算費用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時，應按照有關規(guī)定進行登記。

　�。ㄈ⿲ψ≡旱怯泴徍恕⒕驮\監(jiān)管、醫(yī)療服務監(jiān)管、個人申報的住院費用等業(yè)務，醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應按照相關規(guī)定進行審核，審核中發(fā)現(xiàn)的有關情況需要進一步核實的，應進行核查。核查人員在核查中應按有關規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲取證據(jù)，形成證據(jù)鏈和相關調(diào)查材料。

　�。ㄋ模┟宽棙I(yè)務審核均須經(jīng)辦人初審、復核人復審程序完成。經(jīng)辦人員進行初審，應按規(guī)定程序進行核查，并簽名確認，再由科長復審確認，若發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定的，應立即退回重審，特殊情況交分管領導審定或組織人員會審。復審、會審后的支付單據(jù)經(jīng)單位負責人或分管領導簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。

　　（五）各定點醫(yī)療機構和藥店的醫(yī)療費用按月進行結(jié)算。

　　1、每月20日至25日，各定點醫(yī)療機構和藥店將月度費用申報表，送待遇審核部門經(jīng)辦人員初審并簽名確認，再由科長復審確認，經(jīng)分管領導簽名后交基金管理部門辦理資金轉(zhuǎn)帳。

　　2、醫(yī)療監(jiān)督部門通過計算機聯(lián)網(wǎng)對定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用實施非現(xiàn)場監(jiān)控，對異常費用進行現(xiàn)場檢查。

　　第二十條稽核部門要通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)隨時監(jiān)控各業(yè)務部門的工作，不定期隨機抽查各業(yè)務部門經(jīng)辦的業(yè)務，發(fā)現(xiàn)問題要及時向分管領導和主要領導報告�；瞬块T應建立稽核工作臺帳，并將相關稽核檢查情況及時反饋至被稽核單位和相關科室。

　　第四章財務會計控制

　　第二十一條財務管理人員應嚴格按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》等有關規(guī)定進行會計核算，編制會計報表。嚴禁弄虛作假。

　　第二十二條財會人員一律要求持證上崗。基金會計、出納做到職責權限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。

　　第二十三條對于基金核算實行電算化，一人一個操作密碼，嚴禁以他人密碼進行會計核算操作，并安裝防計算機病毒軟件，必須保證計算機安全運行，做到及時備份數(shù)據(jù)，妥善保管。

　　第二十四條基金管理部門與財政部門共同商定，根據(jù)社會保險基金管理要求只在同一家國有商業(yè)銀行開設一個基金收入戶、支出戶和財政專戶。

　　第二十五條按規(guī)定程序使用保險柜，保險柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。

　　第二十六條對每月向定點醫(yī)療機構和定點藥店結(jié)算的醫(yī)療費用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對1000元以下的個人結(jié)算業(yè)務可以支付現(xiàn)金，超標準的應開具現(xiàn)金支票。對現(xiàn)金及銀行存款應做到日清月結(jié)，嚴禁坐支現(xiàn)金，并嚴格現(xiàn)金庫存限額管理，庫存現(xiàn)金超限額的應及時繳存銀行。

　　第二十七條基金管理部門對原始憑證進行審核把關，原始憑證必須符合社會保險基金會計制度的統(tǒng)一規(guī)定，對不真實、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補充。如發(fā)現(xiàn)原始憑證中金額有誤的，應退回出具單位重開。

　　支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負責人簽名，分管領導審批后，方可辦理支付手續(xù)。

　　第二十八條會計帳簿登記，須由會計根據(jù)審核批準后的原始憑證為依據(jù)，進行計算機錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理部門負責人、會計共同審核無誤后，簽字蓋章，會計據(jù)此打印出相關明細帳及會計報表。

　　第二十九條基金管理部門對不同賬務應定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實相符。同時，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計一次。

　　第三十條基金預算。年度終了前，基金管理部門按照財政部門規(guī)定的表式、時間和要求，編制下一年度基金預算草案，報市勞動保障局審核，經(jīng)市財政局復核、市政府批準后執(zhí)行。定期對預算執(zhí)行情況進行分析。

　　基金決算。年終，對各項基金收支及存款余額核對無誤后，基金管理部門按規(guī)定表式和填報要求，編制年度基本醫(yī)療保險基金會計決算報表，分別報送有關部門審核�；鸸芾砜茖θ甑幕鹗罩�、結(jié)余情況進行分析，經(jīng)領導審閱后，報送省、市主管部門。

　　第三十一條基金管理部門要做好基金的'調(diào)度和保值增值工作，嚴格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財政專戶，及時向財政部門報送結(jié)存資金轉(zhuǎn)存定期的計劃。

　　第三十二條會計人員調(diào)動或其他原因離職，必須按規(guī)定進行交接。一般會計人員交接，由基金管理部門負責人監(jiān)交；基金管理部門負責人交接，由單位負責人或上級單位派人監(jiān)交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。

　　第三十三條稽核部門負責購買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對購買的票據(jù)要進行登記，基金管理部門經(jīng)辦人員在領取之后要順序開具，對作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應作為當期會計憑證的附件。

　　第五章信息系統(tǒng)控制

　　第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要對計算機系統(tǒng)的項目立項、設計、開發(fā)、測試、運行和維護整個過程實施嚴格管理，嚴格劃分軟件設計、業(yè)務操作和技術維護等方面的責任。

　�。ㄒ唬┫到y(tǒng)的業(yè)務需求由主管業(yè)務部門提出，應符合醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風險控制的要求，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人組織相關人員審核確認。

　　（二）系統(tǒng)的設計開發(fā)由網(wǎng)管部門負責，嚴格按照勞動保障部有關社會保險信息系統(tǒng)建設的標準規(guī)范業(yè)務系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設，編寫完整的技術資料；在實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務電子化時，應設置保密系統(tǒng)和相應控制機制，并保證計算機系統(tǒng)的可稽核性。

　　（三）系統(tǒng)（含升級系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測試基礎上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務部門的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應經(jīng)過業(yè)務、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗收，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構法人代表批準。

　　（四）系統(tǒng)投入運行后，應按照操作管理制度進行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務數(shù)據(jù)保管等安全措施，進行排除故障、災難恢復的演習，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運行。

　�。ㄎ澹┵徺I計算機系統(tǒng)設備，合同中應明確廠商承擔的責任，租用公共網(wǎng)絡時，應確定經(jīng)營機構承擔的責任。

　�。﹪澜到y(tǒng)設計、軟件開發(fā)等技術人員介入實際的業(yè)務操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應具備嚴密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應依照合法、完整的業(yè)務憑證照實輸入。

　　第三十五條根據(jù)業(yè)務流程和業(yè)務系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準后，賦予業(yè)務操作人員和系統(tǒng)維護人員等各類人員的職責和使用權限。第三十六條原則上不得對數(shù)據(jù)庫進行操作，因業(yè)務處理需要必須對數(shù)據(jù)庫操作時，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。

　　第三十七條系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設備的正常運轉(zhuǎn)。加強網(wǎng)絡和計算機病毒防護，確保網(wǎng)絡安全。

　　第六章部門協(xié)調(diào)與控制

　　第三十八條與開戶銀行之間的協(xié)調(diào)控制。

　�。ㄒ唬╅_戶銀行應認真審核、及時傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)定計算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時打印“銀行存款對帳單”，復印“財政專戶存款對帳單”及有關回單。

　�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機構及時到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關復印件，認真核對，發(fā)現(xiàn)問題應及時查明原因并作相應處理。

　　第三十九條與定點醫(yī)療機構及定點藥店之間的協(xié)調(diào)控制。

　�。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機構對符合條件的定點醫(yī)療機構、定點藥店提出的申請進行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權利與義務。醫(yī)保經(jīng)辦機構應對定點醫(yī)療機構和定點藥店實行監(jiān)控、巡查和參與年終考評。

　�。ǘ┒c醫(yī)療機構和定點藥店通過醫(yī)保計算機網(wǎng)絡結(jié)算參保人員就醫(yī)、購藥費用，數(shù)據(jù)實時傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫保存。醫(yī)保經(jīng)辦機構通過醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店醫(yī)療費用的發(fā)生情況，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)控。

　　（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構在一定時間內(nèi)對申報費用進行審核確認，發(fā)現(xiàn)問題應及時查明原因并作相應處理，處理情況及時反饋給定點醫(yī)療機構和藥店。

　　第四十條與財政部門之間的協(xié)調(diào)控制。

　�。ㄒ唬┙�(jīng)辦機構依據(jù)本年度基金收支預算，根據(jù)月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計劃，填寫《社會保險基金月使用計劃申請表》，報市財政局審核撥付；并按月與市財政局核對“財政專戶”收支和結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)差錯應及時查明原因，保證賬賬相符。

　�。ǘ┙邮懿⑴浜仙霞壊块T的非現(xiàn)場監(jiān)督。按月向省局、市勞動保障、財政、審計等部門報送基金會計報表。接受并配合省、市有關部門的各項檢查，確保所提供的會計資料真實完整。及時地總結(jié)分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅決予以整改。

　　第七章內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督

　　第四十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責人對本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實施負全面責任，分管負責人按其分管范圍負相應責任，部門負責人對本部門內(nèi)控制度的實施負全面責任，經(jīng)辦人員負具體經(jīng)辦責任。

　　第四十二條各部門負責人每年應對本部門內(nèi)部控制制度的適當性及執(zhí)行的有效性進行抽樣自查，并建立相應的自查記錄，年終進行總結(jié)。

　　第四十三條稽核部門履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能，依照國家有關醫(yī)療保險政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查年度及日常工作計劃，報單位主要負責人批準后，定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運行情況進行檢查�；瞬块T行使內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查職能，有權按規(guī)定對單位所有部門及人員控制制度的執(zhí)行情況進行內(nèi)部督查，各部門及人員不得拒絕，對督查的情況和問題，負責提出處理建議意見。

　　第四十四條稽核部門在對內(nèi)控制度運行情況的檢查過程中可以查閱、復制有關文件資料，檢查有關憑證、賬簿以及其他相關資料和資產(chǎn)等，對檢查事項有關問題進行調(diào)查，對違反內(nèi)部控制制度的行為做出臨時處理決定。

　　第四十五條稽核部門應按照內(nèi)審程序進行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負責人簽字或蓋章。對主要資料要進行復印并由被檢查部門負責人簽字或蓋章�；瞬块T應將檢查結(jié)果在本單位進行公示。

　　第四十六條稽核部門應對內(nèi)控制度運行的檢查情況作出評價。對內(nèi)部控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時報告主要領導，并提出整改建議。

　　第四十七條各部門、崗位和業(yè)務環(huán)節(jié)，應建立責任人差錯追究制度，強化內(nèi)部監(jiān)督制約。

　　第四十八條建立健全內(nèi)控考評機制。內(nèi)控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門考評業(yè)務部門的形式進行。內(nèi)控考評工作每年進行一次，考評時限為上年度。

　　考評結(jié)果作為年度目標考核的重要依據(jù)，對內(nèi)控工作好的醫(yī)療保險機構和個人進行表揚和獎勵。醫(yī)療保險機構工作人員不遵守內(nèi)部控制制度而造成不良后果的，應視情節(jié)輕重追究相應行政責任，并予以相應處罰；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　考評內(nèi)容：

　�。ㄒ唬﹩挝唬ú块T）領導是否重視內(nèi)控建設，是否建立有利于控制風險的組織架構等。

　　（二）醫(yī)療保險機構是否制訂科學合理的內(nèi)部控制制度，并按內(nèi)部控制制度規(guī)定完善業(yè)務操作規(guī)程和崗位責任制。

　�。ㄈ└黜棙I(yè)務是否嚴格按照業(yè)務操作規(guī)程辦理，崗位責任制是否落實，是否存在濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等行為。

　�。ㄋ模└黜棙I(yè)務辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關憑證是否真實有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準確，相關崗位之間的制約是否落實到位。

　�。ㄎ澹┗鸬氖罩欠穹蠘藴屎鸵�(guī)定；是否存在醫(yī)療保險基金被貪污、挪用、截留等現(xiàn)象。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 2

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范行政單位的財務行為，加強行政單位的財務管理，保障行政單位工作正常有序運轉(zhuǎn)。根據(jù)相關財經(jīng)法規(guī)，結(jié)合本局實際，制定本制度。

　　第二條局機關財務管理主要內(nèi)容包括：預算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、結(jié)算管理、會計人員管理、財務監(jiān)督。

　　第三條行政單位財務管理的基本原則是：勤儉節(jié)約、量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌安排，注重資金的使用效益。

　　第四條局機關財務管理的主要任務是:合理編制并嚴格執(zhí)行收支預算，定期編制財務報表，如實反映財務收支情況，加強資產(chǎn)的全面管理。

　　第二章預算管理

　　第五條行政單位按照財政部門的要求編制下年度部門預算，并報局黨組會議審定。部門預算包括收入預算和支出預算。收入預算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預算中基本支出應本著節(jié)約、從儉的原則編報。項目支出是根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府工作安排，結(jié)合本單位年度工作任務，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結(jié)合財力情況，從納入項目庫的項目中統(tǒng)籌安排。

　　第三章采購管理

　　第六條局機關辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統(tǒng)一采購，金額達到政府采購標準的實行政府采購。各科室不得未經(jīng)批準自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉(zhuǎn)賬或公務卡結(jié)算。辦公用品發(fā)票必須附有明細清單，經(jīng)手人按照一般程序報賬。其它工程類、設計制作類等大件物品采購需嚴格按照政府采購標準執(zhí)行，并提供合同及驗收單。

　　第四章資產(chǎn)管理

　　第七條行政單位必須依法管理使用國有資產(chǎn)，完善資產(chǎn)管理制度，維護資產(chǎn)的安全和完整，提高資產(chǎn)的'使用效益。固定資產(chǎn)管理按照誰用誰管誰負責的原則，各科室對其使用的資產(chǎn)負責。辦公室負責建立固定資產(chǎn)實物登記卡，詳細記載固定資產(chǎn)的使用情況，明確使用人的責任。財務科負責將新增固定資產(chǎn)錄入到資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準后，由辦公室統(tǒng)計好進行處置。處置收入交由財務科上繳非稅，并在資產(chǎn)管理系統(tǒng)里登記減少。

　　第五章結(jié)算管理

　　第八條原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經(jīng)手人簽字，分管領導及單位負責人批準后方可報銷。發(fā)票沒有明細的須附附件，用公務卡結(jié)算的須附POS機刷卡憑條。資金支付應按照現(xiàn)金管理、國庫集中支付和公務卡管理的有關制度執(zhí)行結(jié)算。對于大額支出，需以紙質(zhì)報告形式交由辦公室，經(jīng)黨組會議研究后，分管領導和單位負責人簽字后，方可轉(zhuǎn)賬。

　　第六章會計人員管理

　　第九條會計人員必須遵守職業(yè)道德，熟悉國家有關法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進行輪換。會計人員必須參加會計業(yè)務培訓，保證每年有一定時間用于學習和培訓。會計人員因崗位變動應辦理交接手續(xù)。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監(jiān)交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機構負責人或會計主管人員監(jiān)交，會計機構負責人或會計主管人員交接由單位負責人監(jiān)交。

　　第七章財務監(jiān)督

　　第十條行政單位應根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規(guī)建立健全財務、會計監(jiān)督體系。單位負責人對財務、會計監(jiān)督工作負領導責任。會計人員對本單位的經(jīng)濟活動進行財務監(jiān)督。同時做好審計、財政部門的外部監(jiān)督。

　　第八章附則

　　第十一條本制度由批準之日起執(zhí)行。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 3

　　第一章總則

　　第一條為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規(guī)定，制定本條例。

　　第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

　　第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

　　第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。

　　第五條縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

　　第六條國務院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督。有關醫(yī)療保障的宣傳報道應當真實、公正。

　　縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

　　醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

　　第二章基金使用

　　第八條醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。

　　醫(yī)療保障基金支付范圍由國務院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權限和程序，補充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

　　第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

　　第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

　　醫(yī)療保障行政部門應當加強對服務協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

　　第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

　　定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。

　　第十三條定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第十四條定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

　　定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十五條定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第十六條定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構等信息，接受社會監(jiān)督。

　　第十七條參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。

　　參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

　　參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

　　參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

　　第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

　　第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

　　第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

　　第二十一條醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第三章監(jiān)督管理

　　第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　第二十三條國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定服務協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。

　　國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

　　第二十四條醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

　　第二十五條醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

　　第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

　　對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

　　第二十七條醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

　�。ㄒ唬┻M入現(xiàn)場檢查；

　　（二）詢問有關人員；

　�。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

　�。ㄋ模┎扇∮涗�、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

　�。ㄎ澹⿲赡鼙晦D(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

　�。┢刚埛蠗l件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

　　（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

　　第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

　　第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執(zhí)法證件。

　　醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

　　第三十條定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

　　參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

　　第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

　　第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

　　第三十三條國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。

　　第三十四條醫(yī)療保障行政部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

　　第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

　　醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

　　第四章法律責任

　　第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　�。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I(yè)務、財務、安全和風險管理制度；

　�。ǘ┪绰男蟹⻊諈f(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

　　（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

　　第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十八條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的.，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

　　（一）分解住院、掛床住院；

　�。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

　�。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費；

　�。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

　　（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

　�。⿲⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

　　（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　第三十九條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

　�。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

　�。ǘ┪窗凑找�(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

　�。ㄈ┪窗凑找�(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；

　�。ㄋ模┪窗凑找�(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

　　（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構等信息；

　�。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；

　�。ㄆ撸┚芙^醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

　　第四十條定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

　�。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

　�。ǘ﹤卧�、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

　�。ㄈ┨摌嬦t(yī)藥服務項目；

　�。ㄋ模┢渌_取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

　　第四十一條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

　�。ㄒ唬⿲⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　�。ǘ┲貜拖硎茚t(yī)療保障待遇；

　�。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

　　第四十三條定點醫(yī)藥機構違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

　　第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

　　第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

　　第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　第四十八條違反本條例規(guī)定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　違反本條例規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

　　第五章附則

　　第四十九條職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

　　居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

　　第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 4

　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的`正常通暢運行。

　　十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 5

　　1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。

　　2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的.日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。

　　5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

　　6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 6

　　根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。

　　三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的.記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，

　　九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

　　十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

　　對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 7

　　(一)機構管理

　　1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責(組長由副院長擔任)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

　　2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡稱“醫(yī)�？啤�)，并配備2名專職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

　　3.貫徹落實市社保局有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。

　　4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

　　5.及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

　　6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

　　(二)醫(yī)療管理制度

　　1.嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證，及時報告醫(yī)院醫(yī)�？�，醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r上報市醫(yī)保中心。

　　2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的.原則。

　　3.藥品使用需嚴格掌握適應癥。

　　4.收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。

　　5.出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)藥房管理制度

　　1.嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。

　　2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

　　3.確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

　　(四)財務管理制度

　　1.認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

　　2.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)保費用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

　　3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

　　4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

　　5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

　　6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

　　(五)信息管理制度

　　1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

　　2.當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)�？疲舍t(yī)�？苼聿閷Γ_保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。

　　3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 8

　　一、藥店負責人全面負責醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調(diào)工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務等方面進行監(jiān)督和考核管理。店長具體負責藥店日常管理，做到以下幾點：

　　二、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關的權利和義務，具體做到：

　　1、規(guī)定配藥行為，認真核對醫(yī)療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的.應立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　6、規(guī)范店員電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結(jié)算的及時準確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現(xiàn)金、禮券等形式進行促銷活動。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現(xiàn)立即重處（第一次：店長罰款500元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的，立即開除，情節(jié)嚴重的移送相關部門。

　　醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控制度 9

　　一、責任單位

　　醫(yī)療保險管理辦公室財務辦

　　二、責任人

　　責任人：吳天成；承辦人：鄒志平

　　三、承辦事項依據(jù)

　　《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定》（國發(fā)[1998]44號）、《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體規(guī)劃》（黑政發(fā)[1999]57號）及《雞東縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（雞勞字〔20xx〕1號）。

　　四、承辦事項所需的要件

　　1、收繳：財務部門收繳醫(yī)療保險費前，必須先由基金征繳部門核定繳費基數(shù)，參保單位持支票和繳費收據(jù)到財務部門繳費。

　　通過銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費的參保單位，由縣財政局收付中心實行集中代扣，在規(guī)定劃款工作日結(jié)束后，由醫(yī)保中心財務部門接收扣款數(shù)據(jù)，進行到帳處理，后由基金管理科室完成這部分參保單位的繳費錄入任務。

　　2、支付：與定點醫(yī)療機構和定點藥店結(jié)算時，必須由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供賬號、戶名、開戶行信息，

　　按規(guī)定報送醫(yī)藥費申報單，醫(yī)保中心審核部門打印結(jié)算單，經(jīng)主管領導審查合格后由財務部門為定點機構撥付藥費。

　　統(tǒng)籌藥費結(jié)算時，必須由參保單位提供賬號、戶名、開戶行信息，由醫(yī)保中心財務室將審核合格的藥費撥付到參保單位賬戶，由參保單位為參保患者發(fā)放醫(yī)藥費。

　　五、辦理程序

　�。�1）基金收入環(huán)節(jié)

　　根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設醫(yī)療、工傷、生育保險基金收入戶，對繳費單位，財務部門根據(jù)基金征繳標準繳費，并將所收醫(yī)療保險費存入收入戶，醫(yī)保中心財務部門在與銀行對帳核準后，定期將收入戶存款轉(zhuǎn)入財政專戶。

　�。�2）基金支付環(huán)節(jié)

　　根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設三險基金支出戶。

　　財務部門對各審核完畢的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結(jié)算匯總并填寫用款申請書，向財政部門請款，待財政部門將款項從財政專戶撥入縣醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金支出戶后，再由財務人員向定點醫(yī)院、定點藥店及參保單位支付款項。