臨床護理文書書寫制度

時間：2024-11-01 18:55:00 登綺制度我要投稿

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臨床護理文書書寫制度（精選10篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，制度起到的作用越來越大，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編為大家收集的臨床護理文書書寫制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

臨床護理文書書寫制度（精選10篇）

　　臨床護理文書書寫制度 1

　　1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）、《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）等。

　　3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

　　4）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

　　5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。

　　6）體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

　　7）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文

　　書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。

　　(2) 臨床護理文書書寫的基本要求

　　1）護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

　　2）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4）護理文書應(yīng)由相應(yīng)的.護士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　5）護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

　　6）為確�；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。

　　臨床護理文書書寫制度 2

　　1、由護理部、科護士長、病區(qū)護士長、臨床帶教老師等組成臨床護理教學(xué)小組,負責(zé)對見習(xí)、實習(xí)護士學(xué)生及進修護理人員的教學(xué)工作。

　　2、臨床實習(xí)帶教必須具有豐富臨床經(jīng)驗和責(zé)任心強的護師擔(dān)任。

　　3、根據(jù)見習(xí)、實習(xí)護士學(xué)生或進修護理人員的.教學(xué)計劃,有目的的開展各項教學(xué)活動,包括教學(xué)查房、專題講座、病案分析、技術(shù)操作示范、教學(xué)質(zhì)量評估和教學(xué)質(zhì)量檢查評比等,并定期進行考試、考核、保證完成教學(xué)任務(wù),提高教學(xué)質(zhì)量。

　　4、護理部要定期檢查,不斷總結(jié)交流教學(xué)經(jīng)驗,提高教學(xué)質(zhì)量。

　　5、實習(xí)或進修人員在院期間,必須遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度,聽從醫(yī)護人員指導(dǎo),努力學(xué)習(xí),爭取上進。

　　6、每科實習(xí)結(jié)束時,護士長、帶教老師應(yīng)對護生進行�？谱o理與基礎(chǔ)護理相結(jié)合的考試,并對學(xué)生的素質(zhì)修養(yǎng),理論技術(shù)及技能作出評價。

　　7、凡擔(dān)任教學(xué)的兼職老師,要按教學(xué)計劃的安排,認真?zhèn)湔n和講課。

　　臨床護理文書書寫制度 3

　　一、護理人員職責(zé)制度

　　護士應(yīng)具備專業(yè)知識和技能，嚴格遵守護理操作規(guī)程，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

　　認真執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成各項護理任務(wù)，如給藥、注射、輸液、傷口護理等，確保操作準(zhǔn)確無誤。

　　密切觀察患者病情變化，及時記錄生命體征及癥狀表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生。

　　做好患者的'基礎(chǔ)護理工作，包括口腔護理、皮膚護理、導(dǎo)尿護理等，保持患者身體清潔舒適。

　　與患者及家屬進行有效溝通，了解患者需求，提供心理支持和健康教育，促進患者康復(fù)。

　　二、護理交接班制度

　　交接班應(yīng)按時進行，接班人員提前到崗，了解病房患者情況。

　　交班人員詳細交接患者的病情、治療、護理措施及特殊注意事項等。

　　交接物品、藥品、器械等，確保數(shù)量準(zhǔn)確、性能良好。

　　對危重患者、新入院患者、手術(shù)患者等重點交接，床邊查看患者情況。

　　交接班記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整，雙方簽字確認。

　　三、護理安全管理制度

　　加強護理人員安全教育，提高安全意識，防范護理差錯和事故發(fā)生。

　　嚴格執(zhí)行查對制度，在操作前、中、后認真核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容等。

　　定期檢查護理設(shè)備和設(shè)施，確保其安全運行，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。

　　對患者進行安全評估，采取相應(yīng)的防護措施，如防跌倒、防墜床等。

　　妥善保管藥品和貴重物品，防止丟失或誤用。

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　　一、患者入院護理制度

　　熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，安排床位，介紹病房環(huán)境及規(guī)章制度。

　　測量患者生命體征，進行入院評估，了解患者病情及心理狀態(tài)。

　　通知醫(yī)生接診患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，為患者進行必要的檢查和治療。

　　為患者提供舒適的住院環(huán)境，整理床單位，準(zhǔn)備好護理用品。

　　向患者及家屬進行健康教育，包括疾病知識、飲食指導(dǎo)、休息與活動等。

　　二、患者出院護理制度

　　醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，護士通知患者及家屬辦理出院手續(xù)。

　　為患者進行出院指導(dǎo)，包括康復(fù)訓(xùn)練、用藥注意事項、復(fù)診時間等。

　　協(xié)助患者整理物品，收回住院期間借用的.物品。

　　停止一切醫(yī)囑，結(jié)清費用，整理病歷資料。

　　送患者出院，征求患者對護理工作的意見和建議，歡迎患者隨時咨詢。

　　三、護理文書書寫制度

　　護理文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的病情變化及護理過程。

　　使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和書寫格式，字跡清晰，不得涂改、偽造。

　　記錄內(nèi)容包括生命體征、護理措施、病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。

　　護理文書應(yīng)妥善保管，按規(guī)定歸檔，以備查閱。

　　定期對護理文書進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

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　　一、病房管理制度

　　保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期進行衛(wèi)生清掃和消毒。

　　合理安排病房床位，嚴格執(zhí)行探視和陪住制度，控制人員流動，防止交叉感染。

　　加強病房設(shè)施設(shè)備的管理，定期檢查維護，確保正常使用。

　　病房內(nèi)物品擺放整齊，固定位置，便于取用，嚴禁在病房內(nèi)堆放雜物。

　　做好病房安全管理工作，防火、防盜、防跌倒等，保障患者和醫(yī)護人員的安全。

　　二、護理查房制度

　　定期進行護理查房，包括行政查房、業(yè)務(wù)查房和教學(xué)查房等。

　　行政查房由護士長組織，檢查護理質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況等。

　　業(yè)務(wù)查房由責(zé)任護士或高級護士主持，圍繞患者的病情和護理問題進行討論分析，制定護理措施。

　　教學(xué)查房由帶教老師組織，結(jié)合臨床病例進行教學(xué)，培養(yǎng)護生的.臨床思維和實踐能力。

　　查房過程中應(yīng)認真聽取患者意見，及時解決問題，做好記錄。

　　三、護理培訓(xùn)制度

　　制定護理人員培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同層次、崗位的需求，安排相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。

　　定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座、培訓(xùn)等活動，更新護理知識和技能。

　　鼓勵護理人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動，提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

　　對新入職護士進行崗前培訓(xùn)，包括職業(yè)道德、規(guī)章制度、護理操作等。

　　定期對護理人員進行考核，評估培訓(xùn)效果，將考核結(jié)果與績效掛鉤。

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　　一、護理質(zhì)量管理制度

　　建立護理質(zhì)量控制小組，負責(zé)制定和完善護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期對護理質(zhì)量進行檢查和評價。

　　依據(jù)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對護理工作的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，包括基礎(chǔ)護理、�？谱o理、護理文書書寫、護理安全等。

　　采用定期檢查與隨機抽查相結(jié)合的方式，對病房護理質(zhì)量進行實地檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并反饋給相關(guān)責(zé)任人。

　　定期召開護理質(zhì)量分析會議，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析討論，找出原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。

　　將護理質(zhì)量與績效考核掛鉤，對護理質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對質(zhì)量不達標(biāo)的進行批評和處罰，以激勵護理人員提高護理質(zhì)量的積極性和主動性。

　　二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

　　護士應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)生核實，確認無誤后方可執(zhí)行。

　　執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認真核對患者姓名、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容、藥物劑量、濃度、用法等，確保準(zhǔn)確無誤。

　　嚴格按照醫(yī)囑的時間和要求執(zhí)行各項治療和護理操作，如需調(diào)整時間或變更操作方式，應(yīng)經(jīng)醫(yī)生同意并記錄。

　　執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間及執(zhí)行者姓名。

　　對醫(yī)囑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的`不良反應(yīng)或異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護理措施，同時記錄在護理記錄單上。

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　　一、護理不良事件報告制度

　　建立護理不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵護理人員主動報告護理過程中發(fā)生的不良事件，包括跌倒、墜床、輸液反應(yīng)、用藥錯誤、燙傷等。

　　護理人員在發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，救治患者，減輕傷害，并同時報告護士長和值班醫(yī)生。

　　護士長應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)上報護理部，并組織科室人員對不良事件進行詳細調(diào)查，分析事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、結(jié)果及影響因素。

　　根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定改進措施，組織科室人員學(xué)習(xí)，防止類似事件再次發(fā)生。同時，將不良事件及整改情況在全院范圍內(nèi)進行通報，以起到警示作用。

　　護理部對上報的不良事件進行匯總分析，定期召開護理不良事件分析會議，提出針對性的改進建議和措施，持續(xù)改進護理質(zhì)量和安全管理。

　　二、消毒隔離制度

　　嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。

　　病房、治療室、換藥室等區(qū)域應(yīng)定期進行空氣消毒，保持環(huán)境清潔。物體表面、地面等應(yīng)采用合適的'消毒劑進行擦拭消毒，并有記錄。

　　醫(yī)療器械、用品應(yīng)嚴格按照消毒滅菌要求進行處理，一次性醫(yī)療用品使用后應(yīng)及時毀形、分類收集，按規(guī)定進行無害化處理。

　　嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行各項操作前后應(yīng)認真洗手或使用手消毒劑消毒雙手。

　　感染患者與非感染患者應(yīng)分開安置，對傳染病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，并按規(guī)定進行標(biāo)識和管理。特殊感染患者的用物應(yīng)單獨處理，防止傳播。

　　加強醫(yī)療廢物管理，分類收集、存放醫(yī)療廢物，專人負責(zé)轉(zhuǎn)運，交接記錄完整，防止醫(yī)療廢物泄漏和流失。

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　　一、急救護理制度

　　制定完善的急救預(yù)案和流程，定期組織護理人員進行急救培訓(xùn)和演練，提高應(yīng)急救援能力。

　　急救物品、藥品應(yīng)做到 “五定”，即定數(shù)量、定品種、定點放置、定期檢查維修、定期消毒滅菌，確保處于備用狀態(tài)。

　　接到急救任務(wù)后，護理人員應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場，積極配合醫(yī)生進行搶救，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確無誤地進行各項急救操作。

　　在搶救過程中，密切觀察患者的生命體征、病情變化，及時記錄搶救過程和用藥情況，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。

　　保持搶救現(xiàn)場的秩序，疏散無關(guān)人員，確保搶救工作順利進行。同時，做好患者及家屬的心理護理，安慰他們的情緒。

　　搶救結(jié)束后，及時清理用物，補充急救物品和藥品，對急救設(shè)備進行檢查和維護，使其處于良好的備用狀態(tài)。同時，認真做好搶救記錄和護理小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

　　四、分級護理制度

　　根據(jù)患者的病情和生活自理能力，將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　特級護理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的'患者等。護理要點包括嚴密觀察患者病情變化，提供 24 小時專人護理，保持患者呼吸道通暢，做好基礎(chǔ)護理和專科護理等。

　　一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者等。護理要點包括每小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情測量生命體征，做好基礎(chǔ)護理和專科護理，滿足患者身心需求等。

　　二級護理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者等。護理要點包括每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情測量生命體征，協(xié)助患者進行生活護理和康復(fù)指導(dǎo)等。

　　三級護理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；處于康復(fù)期的患者等。護理要點包括每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化，指導(dǎo)患者進行生活自理和康復(fù)鍛煉等。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的護理級別，提供相應(yīng)的護理服務(wù)，確保護理質(zhì)量和患者安全。

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　　一、患者健康教育制度

　　成立健康教育小組，負責(zé)制定患者健康教育計劃和內(nèi)容，組織實施健康教育活動。

　　護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療方案和心理狀態(tài)，制定個性化的健康教育方案，采用多種形式向患者及家屬進行健康教育，如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等。

　　健康教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病知識、治療方法、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、休息與活動、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防保健等方面，幫助患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識，掌握正確的護理方法和自我保健技能。

　　在患者入院時、住院期間和出院前等不同階段，進行有針對性的健康教育。入院時，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度和疾病相關(guān)知識；住院期間，根據(jù)患者的治療進展和康復(fù)情況，進行階段性的健康教育；出院前，做好出院指導(dǎo)，告知患者出院后的注意事項、復(fù)診時間等。

　　定期對患者及家屬進行健康教育效果評價，了解他們對健康知識的掌握程度和行為改變情況，及時調(diào)整健康教育方案，提高健康教育效果。

　　建立健康教育檔案，記錄患者接受健康教育的時間、內(nèi)容、方式及效果評價等信息，為持續(xù)改進健康教育工作提供依據(jù)。

　　二、護理會診制度

　　當(dāng)患者病情復(fù)雜，需要其他科室或?qū)I(yè)的護理人員協(xié)助解決護理問題時，應(yīng)及時申請護理會診。

　　申請會診科室應(yīng)填寫護理會診申請單，詳細寫明患者的病情、護理問題及需要會診的'目的等，提交給護理部或相關(guān)科室。

　　護理部或相關(guān)科室接到會診申請后，應(yīng)根據(jù)會診要求組織相應(yīng)的護理專家或?qū)？谱o士進行會診。會診人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到達申請科室，查看患者，了解病情。

　　會診過程中，會診人員與申請科室的護理人員共同討論分析患者的護理問題，提出針對性的護理建議和措施，并制定詳細的護理方案。

　　申請科室的護理人員應(yīng)認真執(zhí)行會診意見，密切觀察患者的病情變化，及時反饋護理效果。會診人員應(yīng)對會診效果進行跟蹤評價，必要時進行再次會診。

　　護理部應(yīng)定期對護理會診工作進行總結(jié)分析，不斷完善護理會診制度和流程，提高護理會診質(zhì)量和效果，促進護理學(xué)科的發(fā)展和交流。

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　　(一)為保證護理專業(yè)學(xué)生的專業(yè)能力培養(yǎng)，完成實習(xí)目標(biāo)，達到實習(xí)要求，承擔(dān)實習(xí)醫(yī)院具有足夠的空間、床位、教學(xué)儀器設(shè)備等物質(zhì)資源滿足護理專業(yè)學(xué)生的`實習(xí)需要。

　　(二)護理部有一名副主任專門負責(zé)臨床護理教學(xué)。

　　(三)具有完善的護理部一科護士長一護士長護理教學(xué)組織管理體系，保證護理教學(xué)任務(wù)的組織實施及各層次臨床護理教學(xué)任務(wù)順利完成。

　　(四)承擔(dān)護理教學(xué)的護理單元應(yīng)有專人負責(zé)教學(xué)。

　　(五)根據(jù)護理教學(xué)層次要求認真選擇臨床護理教學(xué)老師。臨床護理專業(yè)實習(xí)指導(dǎo)教師資格遴選的基本條件：

　　1、擁護黨的基本路線，熱愛護理教育事業(yè)，學(xué)風(fēng)正派，治學(xué)嚴謹，能為人師表，認真履行臨床護理教師職責(zé)。

　　2、學(xué)歷及職稱要求：承擔(dān)本科臨床護理教學(xué)原則上應(yīng)具備本科以上學(xué)歷或其它各項條件優(yōu)秀者;承擔(dān)�？茖哟蔚膶嵙�(xí)指導(dǎo)教師應(yīng)具有大專以上學(xué)歷或中級職稱。

　　3、專業(yè)經(jīng)歷和實踐經(jīng)驗：臨床護理專業(yè)實習(xí)指導(dǎo)教師必須具有至少3年以上臨床專科護理經(jīng)歷。

　　4、教師專業(yè)技術(shù)能力：實習(xí)指導(dǎo)教師需熟練掌握基礎(chǔ)護理理論和操作技術(shù);掌握本專業(yè)�？谱o理理論及操作常規(guī);良好的教學(xué)指導(dǎo)和組織能力;良好的口頭和書面表達能力;良好的生理和心理素質(zhì)。

　　(六)定期組織護理教學(xué)查房，及時解決臨床護理教學(xué)工作中存在的問題。

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　　(七)營造良好的護理教學(xué)氛圍，利于護理專業(yè)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。

　　(八)按照實習(xí)大綱要求及標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生實習(xí)能力進行評估和考核。