醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

時間：2021-12-10 15:30:25 制度我要投稿

　　在當(dāng)今社會生活中，制度使用的頻率越來越高，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度，希望對大家有所幫助。

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

　　一、監(jiān)控組織

　　（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

　　主要職責(zé)：

　　1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

　　主要職責(zé)：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

　　（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。

　　病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵�？剖覒�(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

　�。�2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

　　（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的'歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作�？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

　　3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。