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醫(yī)?己说墓芾碇贫龋ㄍㄓ19篇)
在現(xiàn)在的社會生活中,我們每個人都可能會接觸到制度,制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么什么樣的制度才是有效的呢?以下是小編幫大家整理的醫(yī)保考核的管理制度(通用19篇),歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇1
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的`進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況,并根據(jù)檢查情況進行月終考核,確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫(yī)保考核的管理制度 篇2
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴格按財經(jīng)制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策,遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表,扣除違規(guī)補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。
六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),確保補償資金的`運行安全。
七、負責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī);鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇3
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的'各項規(guī)定,嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認真履行崗位職責(zé)。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費用。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇4
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作,并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神,嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍,確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,保證工作序的運行。
6、設(shè)專人負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的`管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇5
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布,熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決,并如實記錄。
2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護,定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理,并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的`藥品和診療項目,及時作上傳處理,由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫,以便進行核對。
6、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運行。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇6
1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡,正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等,對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責(zé)核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行,規(guī)范、正確的.進行計算機操作。
5、當(dāng)日工作完成后,應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額,并將收費及時解交銀行。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇7
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負責(zé)制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)?,住院期間醫(yī)?ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認,否則,由此造成病人的.投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則,一律自費使用,并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇8
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符,藥品與需要的數(shù)量相符,使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時,如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的.管理規(guī)定,依據(jù)診斷標準客觀做出診斷,不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當(dāng)事人負責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時,在質(zhì)量標準相同的情況下,應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用,做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常,數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)保考核的管理制度 篇9
。ㄒ唬╅T診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時,出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算,收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的.診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的信息結(jié)算。
。ǘ┳≡旱馁M用結(jié)算
1、被保險人入院時,住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料的,應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時,報市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時,應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分,被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時,有任何疑問,收費員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保考核的管理制度 篇10
一、為提高本局干部職工政治業(yè)務(wù)素質(zhì),以適應(yīng)機關(guān)高效能管理的需要,更好地履行職責(zé),對機關(guān)干部職工實行培訓(xùn)制度。
二、機關(guān)干部職工培訓(xùn)貫徹理論聯(lián)系實際、學(xué)用一致、按需施教、講求實效的原則,按照工作性質(zhì)、職能和職位的要求,有計劃、有組織地進行初任培訓(xùn)、任職培訓(xùn)、專門業(yè)務(wù)培訓(xùn)和更新知識培訓(xùn)等。同時,加強計算機知識和wto等知識的培訓(xùn)。
三、我局對職工培訓(xùn)一是要積極按時完成組織、人事部門安排的'調(diào)訓(xùn)任務(wù);二是根據(jù)本單位工作特點適時開展對口業(yè)務(wù)培訓(xùn),年初要有培訓(xùn)計劃,尤其是要抓好重點崗位、重點人員的培訓(xùn),要聯(lián)系好教材、師資、場地等。
四、對新進入本局的人員進行初任培訓(xùn),在試用期間進行,培訓(xùn)時間不少于10天。培訓(xùn)合格者方能任職定級,未參加初任培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格者不能任職定級。
五、對晉升領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)人員要配合組織、人事部門進行任職培訓(xùn),應(yīng)在到職前完成,確有困難的,應(yīng)先到職后培訓(xùn),但須在到職1年內(nèi)完成,培訓(xùn)時間不少于30天。晉升各級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的工作人員,都必須參加規(guī)定的任職培訓(xùn),不合格者允許補訓(xùn)一次。
六、根據(jù)業(yè)務(wù)工作需要,可隨時對機關(guān)干部職工進行業(yè)務(wù)培訓(xùn),主要是專業(yè)知識和工作技能培訓(xùn)。未經(jīng)專門業(yè)務(wù)培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格者,不得參加專門業(yè)務(wù)工作。
七、對全體干部職工進行以增新、補充、拓寬豐關(guān)知識為目的的更新知識培訓(xùn),每5年為一周期,每人每年參加更新知識培訓(xùn)時間不少于7天,可采取集中時間進行培訓(xùn)。
八、堅持培訓(xùn)與使用相結(jié)合,把培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)成績視為工作成績,把參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的考核結(jié)果記入本人檔案,作為年度考核確定等次的重要依據(jù)之一。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇11
一、計算機系統(tǒng)指定專人管理,任何人不得進行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員,并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé),授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼,任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核,經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息;
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單,拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成,采購訂單確認后,系統(tǒng)自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時,驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃,對照實物確認相關(guān)信息后,方可進行收貨,系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規(guī)定進行藥品質(zhì)量驗收,對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認后,生成藥品驗收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性,并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護制度,對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護工作計劃,養(yǎng)護人員依據(jù)養(yǎng)護計劃對藥品進行有序、合理的養(yǎng)護。
八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設(shè)定自動進行跟蹤和控制,由養(yǎng)護員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時,系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票,生成銷售記錄,系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的'任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購?fù)嘶厮幤罚蓸I(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍,?jīng)質(zhì)量部門負責(zé)人、財務(wù)部審核同意,簽字。系統(tǒng)確認采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍J、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品,應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)量管理人員,質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品,進行質(zhì)量查詢,經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定,屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄;
十四、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進行記錄,并跟蹤處理結(jié)果。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇12
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的'宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)保考核的管理制度 篇13
一、醫(yī)療保險辦公室職責(zé)
1、熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2、負責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3、負責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5、積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí),及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6、負責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。
2、設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結(jié)算手續(xù)時,應(yīng)認真核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4、參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整,并妥善保存?zhèn)洳,病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責(zé)制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的'項目納入醫(yī)保支付。
2、使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項目應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。
2、使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字,住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結(jié)算管理制度
1、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結(jié)算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。
3、認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構(gòu)月對賬單。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇14
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī);颊呓㈤T診及住院病歷,醫(yī)保病歷單獨管理,就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整,并妥善保存?zhèn)洳,門診處方和病歷至少保存2年,住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷,應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚,以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔,注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風(fēng),病志擺放整齊,完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨管理,包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
查房制度
為了更好的落實上級醫(yī)保中心的各項制度,發(fā)揮我院自我管理的能動性,強化競爭機制,保證醫(yī)療保險基金正常使用,特制定醫(yī)保查房制度如下:
1、醫(yī)保查房由醫(yī)保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人,查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因,當(dāng)班醫(yī)護人員是否清楚,是否有請假條。
6、各科醫(yī)護人員在收治醫(yī);颊呔驮\時,必須認真進行身份識別。查房時發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時,拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。
7、查房時積極宣傳醫(yī)保政策,解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫(yī)護人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查,及時如實的提供有關(guān)情況資料。
入、出院管理制度
一、醫(yī);颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標準》方能住院,需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù),由醫(yī)保科審查人、證是否相符。
二、醫(yī);颊咦≡汉,到醫(yī)院醫(yī)保科登記備案在24小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。
三、醫(yī);颊咦≡汉,應(yīng)早診斷、早治療,疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī);颊咛峁﹥(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查,所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查,所以的輔助檢查必須下達醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請,患者或家屬同意簽字,科主任、主管院長同意簽字,醫(yī)?茖徟蠓娇蓪嵤。
五、在治療上要做到合理用藥,所有用藥必須有醫(yī)囑,不使用與本病無關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細的.記載,嚴格執(zhí)行《藥品目錄》,使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請,患者或家屬簽字,科主任、主管院長同意簽字,醫(yī)?茖徟蠓娇墒褂。
六、要嚴格加強住院管理,不準掛床住院、通勤住院和頂替住院,出院帶藥不超過三天量。
醫(yī)療保險住院管理制度
一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫(yī)療保險患者,由住院處審查人、證、卡須相符,ic卡由住院處保管(急、危、重癥來持證、卡者,須24小時完成補辦手續(xù))。
二、病人住院后,一般情況下當(dāng)日做出診斷,確定治療方案,疑難病要在三天內(nèi)確定診斷,要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人,按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。
四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查,所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑,必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請,科主任簽字后,家屬或患者簽字。到醫(yī)?茖徟蠓娇蓪嵤。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑,不使用與本病無關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細記載,嚴格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表,在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)保科同意,醫(yī)保中心批準方可使用,不得使用“回扣”“促銷”藥品,否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院,不得以任何理由分解住院或掛名住院,不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結(jié),防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院,對于符合轉(zhuǎn)診條件,須科主任簽字,醫(yī)?频怯洠鞴茉洪L審查登記蓋章,報醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級定點醫(yī)療保險機構(gòu)。
醫(yī)保考核的管理制度 篇15
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作,對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識,醫(yī)保收費操作技能,基本的醫(yī)療專業(yè)知識,以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā),更新醫(yī)保專業(yè)知識,學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段,每季度一次按不同的'醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn),要結(jié)合實際,注重實用性,逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
。1)對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。
(2)每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
。3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)保考核的管理制度 篇16
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制定以下管理制度:
1、對醫(yī);颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房,并有記錄。
3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準,實行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參;颊叩.名義為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用,嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇17
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點
《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神,進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的思想,熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程,為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準,做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中,凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參保人員承擔(dān)費時,必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,引起病人投訴,除承擔(dān)一切費用外,按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標準,需要檢查大型儀器設(shè)備的病人,按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)保辦審批后,方可有效。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時,應(yīng)核對醫(yī)保手冊,進行身份驗證,嚴格把關(guān),禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī);鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī);鹬Ц丁π氯朐旱尼t(yī)保病人,應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷,應(yīng)書寫規(guī)范齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷,應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年,住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項目),應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的,科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表,科主任、主管院長簽字,醫(yī)保辦審核蓋章,由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。
9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費,不得擅自立項,抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)?己四甓葍(nèi),所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi),所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求,根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品,滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單,包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量,慢性病人不超過十五日量,規(guī)定疾。ǜ窝、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心。┎怀^一個月量,并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥,與病情相關(guān)藥品不超過半個月量,輔助用藥限帶一般劑量的'原則掌握處方量,并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時,應(yīng)使用專用處方,并到掛號處醫(yī)保窗口,加蓋外配處方專用章,為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容,對控制用藥應(yīng)嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達到規(guī)定生化指標,并經(jīng)醫(yī)?茖徟娇墒褂茫行谧铋L為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴格按規(guī)定劑量控制,嚴禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單,并按申請單中核準的檢查、用藥范圍,按規(guī)定使用特殊病種專用處方,個人付30%,統(tǒng)籌付70%。
三、費用結(jié)算管理
1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定,按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》,要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中,如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù),應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標準:同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡,只算一個人次;住院人次計算標準:同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的,算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗,掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)?ㄗx卡操作,絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后,才能把卡取出來,藥品輸入要慎重,不要輸錯,不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡,非建議書中核準的檢查、用藥范圍,和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出,所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,并核對無誤后才能辦理出院手續(xù),以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作,并及時報告機房管理人員,或醫(yī)院醫(yī)保管理人員,嚴禁擅自進行非法操作,或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用,出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費,醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè),醫(yī)保新政策出臺時,按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序,使其符合規(guī)定,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件,不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告,并限期排除,以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常,如死機要進行進程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘),更不能關(guān)掉上傳下載進程,導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載,影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇18
第一章 總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療保障基金財務(wù)管理行為,加強基金收支監(jiān)督管理,維護基金安全,提高基金使用效益,構(gòu)建基金監(jiān)督管理長效機制,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本制度。
第二條 本制度適用于全市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的管理、使用和監(jiān)督。
第三條本制度所稱的醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)是指由醫(yī)療保障行政部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等基金以及醫(yī)療救助資金。
第四條 醫(yī)保基金監(jiān)督管理遵循客觀、公平、公正、合法、效率原則。
第五條 醫(yī)療保障行政部門的職責(zé):
(一)擬定醫(yī);鸨O(jiān)督管理制度;指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)建立健全財務(wù)管理制度、審核稽核制度、風(fēng)險控制制度等內(nèi)部管理制度,構(gòu)建基金安全長效機制;定期對經(jīng)辦機構(gòu)進行內(nèi)部控制檢查,重點檢查大額資金使用和分配情況,及時發(fā)現(xiàn)問題、提出整改建議;組織開展內(nèi)部審計,采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī);鸬谋O(jiān)督。
(二)負責(zé)匯總編制醫(yī);痤A(yù)決算,統(tǒng)籌調(diào)度基金使用情況,監(jiān)督醫(yī)保基金運行,組織開展預(yù)算績效管理,依法實施醫(yī);饡嫳O(jiān)督。
(三)組織開展基金運行分析,根據(jù)基金運行情況提出政策調(diào)整建議;依法依規(guī)查處和移送醫(yī);鹌墼p案件及檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題線索。
(四)貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)要求,履行黨風(fēng)廉政建設(shè)“一崗雙責(zé)”要求,對黨員干部職工在基金監(jiān)督管理工作中廉潔自律情況進行監(jiān)督檢查執(zhí)紀。
第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé):
(一)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、內(nèi)控、監(jiān)督等管理制度,完善基金收支管理核算,嚴格基金支出審核,做到業(yè)務(wù)與財務(wù)、初審與復(fù)核及審批相互分離,互相監(jiān)督。
(二)依法依規(guī)辦理醫(yī)保登記、個人權(quán)益記錄、基金征繳、待遇支付等工作,除國家明確規(guī)定外,杜絕擠占、調(diào)劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開展自查和內(nèi)部稽核,對內(nèi)控制度建立與執(zhí)行情況、人員履職情況進行監(jiān)督,防止欺詐、冒領(lǐng)行為。
第七條 基金監(jiān)督工作全程接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督。
第二章 監(jiān)管內(nèi)容
第八條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī);鸬念A(yù)算、決算、基金申報與撥付以及基金內(nèi)控等情況進行全方位、全流程監(jiān)督管理。
第九條 醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)辦機構(gòu)履行職責(zé)情況進行監(jiān)督,定期核查醫(yī)保基金撥付程序及金額。
第十條 醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部稽核審核應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好基金監(jiān)督管理工作。
第三章 預(yù)決算管理
第十一條建立醫(yī);痤A(yù)決算管理制度;痤A(yù)決算匯總編制工作由醫(yī)療保障行政部門會同財政部門、稅務(wù)部門完成。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按編制的基金預(yù)算執(zhí)行,定期分析基金收支情況,增強基金收支活動的科學(xué)性。
第十二條醫(yī)保基金年度收支預(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,實行收支兩條線管理和納入財政專戶管理,按險種分別建賬、分別核算、分別計息、?顚S,險種之間不能互相調(diào)劑。
醫(yī)療救助資金應(yīng)按照?顚S玫脑瓌t進行管理和使用。
第十三條 醫(yī)保基金當(dāng)年收不抵支時,所需資金按以下渠道籌集:
(一)歷年滾存結(jié)余;
(二)申請使用風(fēng)險調(diào)劑金;
(三)申請同級財政給予補貼;
(四)其他資金來源。
第十四條 基金預(yù)決算調(diào)整及重大資金調(diào)度堅持局黨組集體決策制度,并報財政部門審批。
第十五條年度終了,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會保險基金會計制度的規(guī)定,編制年度醫(yī)保基金財務(wù)報告。基金財務(wù)報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、內(nèi)容完整、報送及時。任何人不得篡改和授意、指使責(zé)令他人篡改會計報表的有關(guān)數(shù)字,不得提供虛假的財務(wù)會計報告。
第四章 會計監(jiān)督
第十六條 醫(yī)療保障行政部門負責(zé)對經(jīng)辦機構(gòu)會計事項進行監(jiān)督。
第十七條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)明確業(yè)務(wù)事項與會計事項經(jīng)辦人員、審核人員、審批人員的職責(zé)和工作流程,做到既相互配合,又相互監(jiān)督。
第十八條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立定期對賬制度,及時提供會計信息,真實反映基金收入、支出、結(jié)余情況。定期對賬包括定期與業(yè)務(wù)科室、稅務(wù)部門、財政部門、銀行對賬,做到賬賬、賬表、賬實相符。
第十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的基金業(yè)務(wù)進行會計核算,填制會計憑證,登記會計賬簿,編制會計報表。會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料必須符合會計制度規(guī)定,做到賬賬相符、賬表相符、賬實相符。任何單位和個人不得偽造、變造會計憑證,會計賬簿和其他會計資料。
第二十條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強基金相關(guān)票據(jù)、印鑒和密鑰管理,票據(jù)、印鑒和密鑰均應(yīng)由專人分別保管,個人私章由本人或授權(quán)人員管理,嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條 基金會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料應(yīng)按時立卷歸檔,妥善保管。
第二十二條 認真落實醫(yī);鹪聢蟆⒓緢蟆肽陥、年度報表制度,加強報表數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用。會計報表應(yīng)及時準確、內(nèi)容完整、格式規(guī)范。
第二十三條會計人員要按國家統(tǒng)一規(guī)定的會計制度對原始憑證進行審核,對不真實、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受,并向單位負責(zé)人報告;對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回,并按國家會計制度的規(guī)定進行更正、補充;對違反《中華人民共和國會計法》和會計制度規(guī)定的會計事項,有權(quán)拒絕辦理或者按照職權(quán)予以糾正。
第二十四條從事會計、出納工作的人員,必須具備從事工作所需的專業(yè)能力,并按照規(guī)定實行定期輪崗,原則上同一崗位在崗時間5年必須輪崗,同一險種的會計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章 審計監(jiān)督
第二十五條 按照局黨組和財政、審計等有關(guān)部門要求,由局機關(guān)定期組織對基金財務(wù)收支等有關(guān)經(jīng)濟活動進行審計。
第二十六條醫(yī);鹪瓌t上每年接受審計核查,審計采取政府購買服務(wù)方式聘請有資質(zhì)的中介機構(gòu)進行,通過審計及時糾正違反財經(jīng)法規(guī)行為,提出糾正、處理違規(guī)行為的意見和改進管理、提高資金使用效益、建立健全內(nèi)部控制制度等方面的建議,按規(guī)定移送審計中發(fā)現(xiàn)的重大問題線索。
第二十七條 充分運用巡視巡察成果、財政部門檢查結(jié)果、審計機關(guān)審計結(jié)果,健全規(guī)章制度,規(guī)范經(jīng)辦行為,提高管理水平。
第二十八條 審計所需經(jīng)費,應(yīng)當(dāng)列入本單位經(jīng)費預(yù)算。
第六章 專項檢查
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門每年不少于兩次對基金實施專項檢查,查找基金管理中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié),針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,提出處理意見和建議。
第三十條 實施基金檢查時,有權(quán)采取以下措施:
(一)查閱、記錄、復(fù)制與基金收支、管理相關(guān)的資料,對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
(二)詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人,要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。
(三)對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基金的'行為予以制止并責(zé)令改正。
(四)根據(jù)調(diào)查或檢查的需要,可聘請具有資質(zhì)的社會中介機構(gòu)或者專家參與。
第三十一條 開展調(diào)查或者檢查時,應(yīng)當(dāng)至少由兩人共同進行并出示證件,承擔(dān)以下義務(wù):
(一)依法履行職責(zé),秉公執(zhí)法,不得利用職務(wù)之便謀取私利。
(二)保守在調(diào)查或者檢查時知悉的國家秘密和商業(yè)秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條 實施專項檢查時,被檢查的單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與基金有關(guān)的資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章 安全評估與社會監(jiān)督
第三十三條 探索開展基金安全評估,以“應(yīng)收盡收、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡!睘橹攸c,科學(xué)制定評估指標與權(quán)重,提高安全評估的科學(xué)性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度,定期對基金運行狀況和風(fēng)險管控狀況開展評估,評估的主要內(nèi)容包括:基金支撐能力,經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制情況,違反基金相關(guān)法律法規(guī)的情況及對基金安全的影響,其他與基金安全相關(guān)的指標等。
第三十五條 完善基金監(jiān)督舉報獎勵制度,采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基金的監(jiān)督,積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章 附則
第三十六條 本制度自2020年7月1日起施行。
醫(yī)?己说墓芾碇贫 篇19
受校醫(yī)院委托,為便于廣大研究生就醫(yī)報銷,現(xiàn)將我校學(xué)生醫(yī)療保障制度公布如下:
一、學(xué)生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍:
1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、?啤⒏呗殞W(xué)生(包括港、澳、臺)、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生,自辦理入學(xué)手續(xù),并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇。
2、留學(xué)生、繼續(xù)教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫(yī)院就診規(guī)定:
1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證掛號,一科一號,門診掛號1元,掛號費自理。不能出示二證者,醫(yī)療費用自理。
2、學(xué)生的醫(yī)療卡僅供本人使用,在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),將追回醫(yī)療費用,并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。
3、學(xué)生就診應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的意見,不得自行點藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查。
4、如果遺失醫(yī)療卡,必須由本人提出書面申請,并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后,方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張,補辦醫(yī)療卡收取工本費1元,補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日,徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防保科(303室),奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關(guān)手續(xù)。
5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明,學(xué)生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者,校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單(急診除外)應(yīng)由校醫(yī)院審核方能生效。
6、校醫(yī)院實行24小時值班制度,學(xué)生如在門診時間以外就診,持本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診,并按規(guī)定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數(shù)患者就診,在一般情況下不出診(特殊情況除外)。
8、普通門診、值班用藥應(yīng)由醫(yī)生按病情開處方,按照醫(yī)保規(guī)定,一般不超過三日,慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物,強求醫(yī)生開藥。
9、實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查、因病等休學(xué)期間,在本市范圍的學(xué)生,應(yīng)回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學(xué)生,由學(xué)院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構(gòu)就醫(yī)。
10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病,可在當(dāng)?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診(一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院);匦:蠼(jīng)審核確系醫(yī)學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規(guī)定,可報銷80%。
11、除急診外,在寒暑假及休息日患病,居住本市的學(xué)生仍應(yīng)回學(xué)校就診,奉賢校區(qū)學(xué)生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。
12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校,由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡,并由學(xué)校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。
三、轉(zhuǎn)診:
1、學(xué)生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應(yīng)先到校醫(yī)院就診,實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診,由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單,轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用,經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用,可按規(guī)定申請報銷80%,個人負擔(dān)20%。
2、學(xué)生未經(jīng)轉(zhuǎn)診,在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用,由個人負擔(dān)。
3、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為:徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院,奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。
4、診斷明確的.慢性病原則上在校內(nèi)就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等(如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上)、須經(jīng)校學(xué)生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經(jīng)同意自行檢查者,費用自理。如屬急診,須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷。
四、住院:
1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、需要住院學(xué)生,憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證,本憑證僅供一次住院使用,僅限本人使用,有效期為7天。
2、學(xué)生在外省市急診住院、門診大。ò▽W(xué)校規(guī)定的實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查期間)所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。
1)在出院或治療后6個月以內(nèi),憑出院小結(jié)、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。
2)集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷,待醫(yī)保中心審核通過后,將醫(yī)療費用撥款到學(xué)校,再由學(xué)校交付個人。
3、學(xué)生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用設(shè)立起付標準:三級醫(yī)院300元;二級醫(yī)院100元;一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔(dān),起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析(含腎移植后的門診抗排異)、惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查,精神。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神。┮约把巡 ⒃偕系K性貧血等的門診治療費用,全部由統(tǒng)籌資金支付。
2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個人專用,不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效,超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)重新開具門診大病憑證。
3、學(xué)生每次就診掛號和付費記賬時應(yīng)向定點醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法:
1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。
2、學(xué)生憑定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、學(xué)生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,個人負擔(dān)20%。
3、學(xué)生在不屬本校定點的醫(yī)院,但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)的急診費用(經(jīng)審核確屬醫(yī)學(xué)范圍的急性病,而不是僅憑急診掛號),憑學(xué)生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,個人負擔(dān)20%。
4、審核時間、地點:
徐匯校區(qū):每周三8:00~13:30校醫(yī)院二樓行政辦公室。
奉賢校區(qū):每周四8:30~13:30行政樓二樓財務(wù)處。
5、報銷取款時間、地點:
周一至周五(周三下午除外)徐匯、奉賢校財務(wù)處
6、學(xué)生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。
七、不屬大學(xué)生基本醫(yī)療保障范圍的費用:
1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用,如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術(shù)、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學(xué)鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學(xué)生在境外(包括港、澳、臺)發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。
3、學(xué)生所有醫(yī)療費用(住院、門診大病、門急診)報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療保障管理:
1、學(xué)校應(yīng)切實做好大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作,大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核、單獨核算、?顚S茫⒔邮茇斦、審紀部門的監(jiān)督審核。
2、為加強醫(yī)保資金管理,預(yù)防違規(guī)違法,享受基本醫(yī)療保障的大學(xué)生應(yīng)講誠信,嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度,維護自身基本權(quán)益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為,一經(jīng)查實,根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度,對當(dāng)事人給予相應(yīng)處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行,以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的,以本細則為準。
4、本細則解釋權(quán)在校學(xué)生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。
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