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醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范本（通用15篇）
在社會一步步向前發(fā)展的今天，很多場合都離不了制度，制度是指一定的規(guī)格或法令禮俗。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度范本，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 1
一、制度背景與目的
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。
二、基本原則
1. 以收定支，收支平衡：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算工作應(yīng)緊緊圍繞“廣覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)”的方針，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率等因素，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。
2. 結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化：嚴(yán)格按照國家及地方規(guī)定的`“三大目錄”進(jìn)行結(jié)算，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材，需結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算后適時(shí)調(diào)整。
3. 內(nèi)控管理制度化：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審核監(jiān)督，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的合理性、合法性和準(zhǔn)確性。通過首接負(fù)責(zé)制、A/B角制、科室間相互協(xié)同與制約制度等措施，杜絕結(jié)算工作中的違規(guī)現(xiàn)象。
三、結(jié)算流程
1. 報(bào)銷前準(zhǔn)備：醫(yī)保患者來醫(yī)院就診時(shí)，掛號員需核對患者的醫(yī)�？吧矸葑C等證件，確保信息的準(zhǔn)確性。醫(yī)生診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情有針對性地開具處方、檢查申請和醫(yī)囑。
2. 費(fèi)用審核：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對患者的病歷卡和處方單進(jìn)行審核，核對患者的醫(yī)保信息是否完整、準(zhǔn)確。若信息無誤，將醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保局進(jìn)行審核。
3. 費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保局審核通過后，將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)劃撥至醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門再將醫(yī)保報(bào)銷的款項(xiàng)返還給患者。同時(shí)，醫(yī)院需對患者報(bào)銷的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并上報(bào)醫(yī)保部門。
四、監(jiān)督與獎懲
1. 內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對結(jié)算工作進(jìn)行檢查和評估，確保制度的嚴(yán)格執(zhí)行。
2. 社會監(jiān)督：鼓勵社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督，通過媒體宣傳、公眾舉報(bào)等方式，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的監(jiān)督。
3. 獎懲措施：對于在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，應(yīng)給予表彰和獎勵；對于違反規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 2
一、制度概述
為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算行為，提高醫(yī)�；鹗褂眯б妫_保醫(yī)�；颊叩暮戏�(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。
二、結(jié)算原則
1. 收支兩條線原則：醫(yī)保基金按照“收支兩條線”的原則進(jìn)行管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)計(jì)息、專款專用。
2. 管辦分離原則：醫(yī)�；鸬氖罩Ыy(tǒng)一由醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)管理，具體經(jīng)辦工作由醫(yī)保結(jié)算中心負(fù)責(zé)。
3. 集體研究原則：對于大額醫(yī)�；鸬膿芨叮ㄈ�5萬元以上），需經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究同意后方可執(zhí)行。
三、結(jié)算流程與要求
1. 報(bào)銷申請：醫(yī)�；颊咝璩钟行ёC件（如醫(yī)�？ā⑸矸葑C等）向醫(yī)院提出報(bào)銷申請，并提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和資料。
2. 費(fèi)用審核：醫(yī)保結(jié)算中心對醫(yī)�；颊叩膱�(bào)銷申請進(jìn)行審核，包括醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性等方面。審核通過后，將相關(guān)費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保局進(jìn)行進(jìn)一步審核。
3. 費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保局審核通過后，將報(bào)銷款項(xiàng)劃撥至醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中心。醫(yī)保結(jié)算中心再根據(jù)醫(yī)�；颊叩膶�(shí)際情況，將報(bào)銷款項(xiàng)返還給患者或打入其指定賬戶。
4. 統(tǒng)計(jì)分析：醫(yī)院醫(yī)保管理部門需定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。
四、內(nèi)控管理與監(jiān)督
1. 內(nèi)部控制：醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的'內(nèi)部控制制度，明確各崗位職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)內(nèi)部審核和監(jiān)督。
2. 風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防范潛在風(fēng)險(xiǎn)。
3. 社會監(jiān)督：鼓勵社會各方面對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行監(jiān)督，提高工作的透明度和公信力。
五、附則
本制度由醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。醫(yī)院應(yīng)定期對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，確保制度的持續(xù)改進(jìn)和完善。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的順利開展。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 3
一、目的與原則
為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，確保費(fèi)用的合理性、合法性和準(zhǔn)確性，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作應(yīng)遵循以下原則：
1. 以收定支，收支平衡：根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況等因素，制定合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
2. 結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化：嚴(yán)格按照國家、地方規(guī)定的“三大目錄”進(jìn)行結(jié)算，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。
3. 內(nèi)控管理制度化：加強(qiáng)內(nèi)部審核監(jiān)督，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的公正、透明。
二、結(jié)算流程
1. 報(bào)銷前準(zhǔn)備：醫(yī)�；颊邅磲t(yī)院就診時(shí)，掛號員需核對患者的醫(yī)保卡及身份證等證件，確保信息準(zhǔn)確無誤。醫(yī)生診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情有針對性地開具處方、檢查申請和醫(yī)囑等。
2. 費(fèi)用審核：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對患者的病歷卡和處方單進(jìn)行審核，核對患者的'醫(yī)保信息是否完整、準(zhǔn)確。若信息無誤，醫(yī)院將醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保局進(jìn)行審核。
3. 結(jié)算與支付：醫(yī)保局審核無誤后，將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)劃撥至醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門將醫(yī)保報(bào)銷的款項(xiàng)返還給患者，并對患者報(bào)銷的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，上報(bào)醫(yī)保部門。
三、管理要求
1. 醫(yī)院方面：建立和完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，明確各崗位職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，使其熟練掌握醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的流程和操作方法。建立全面、詳實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療檔案，加強(qiáng)內(nèi)部審核監(jiān)督，防止醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)違法違規(guī)行為。
2. 醫(yī)務(wù)人員方面：熟練掌握醫(yī)保政策，了解醫(yī)保規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)；遵守醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定，不得擅自變更、套取醫(yī)療費(fèi)用；嚴(yán)格按照病情需要開具處方、檢查申請和醫(yī)囑；對于重大病例和不符合規(guī)范的病例，要及時(shí)報(bào)告。
四、監(jiān)督與考核
1. 醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。
2. 對于在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處罰。
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一、引言
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)�；鸬暮侠硎褂煤突颊叩那猩砝�。為加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，提高結(jié)算效率，特制定本制度。
二、結(jié)算原則
1. 合法合規(guī)：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保結(jié)算的合法性和合規(guī)性。
2. 公平公正：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循公平公正的原則，對參保患者一視同仁，不得出現(xiàn)歧視或偏袒現(xiàn)象。
3. 高效便捷：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)高效便捷，減少患者等待時(shí)間，提高結(jié)算效率。
三、結(jié)算流程精細(xì)化管理
1. 報(bào)銷前準(zhǔn)備：加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解和掌握程度。掛號員在掛號時(shí)需核實(shí)患者的醫(yī)保身份和證件信息，確保信息的準(zhǔn)確性。
2. 費(fèi)用審核：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保費(fèi)用審核崗位，對患者的'醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行逐項(xiàng)審核，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。對于不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與患者溝通并說明原因。
3. 結(jié)算與支付：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)采用電子結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保局的實(shí)時(shí)對接和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保局，確保結(jié)算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保局審核無誤后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)劃撥至醫(yī)院賬戶，再由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門返還給患者。
四、內(nèi)控管理制度
1. 建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算內(nèi)控管理制度，明確各崗位職責(zé)和權(quán)限，確保結(jié)算工作的規(guī)范性和安全性。
2. 加強(qiáng)內(nèi)部審核監(jiān)督，定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。
3. 建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測和評估，及時(shí)采取措施加以防范和控制。
五、監(jiān)督與考核
1. 醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，確保結(jié)算工作的質(zhì)量和效率。
2. 對于在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員和財(cái)務(wù)部門人員，應(yīng)給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處罰，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 5
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，保障醫(yī)�；鸢踩岣哚t(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。
第二條 本制度適用于醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的全過程，包括醫(yī)�；颊呷朐簩徍�、費(fèi)用記錄、結(jié)算審核、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)。
第二章 醫(yī)保患者入院審核
第三條 醫(yī)�；颊呷朐簳r(shí)，需持醫(yī)保卡、身份證等相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，由醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)審核人、證、卡是否相符。
第四條 醫(yī)保患者入院后，醫(yī)保科需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級醫(yī)保中心，并進(jìn)行登記備案。
第三章 費(fèi)用記錄與審核
第五條 醫(yī)保患者在院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由各科室詳細(xì)記錄，并確保費(fèi)用記錄的準(zhǔn)確性和完整性。
第六條 醫(yī)保科定期對醫(yī)�；颊叩馁M(fèi)用記錄進(jìn)行審核，對不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用進(jìn)行剔除，并通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。
第四章 結(jié)算審核與支付
第七條 醫(yī)�；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算審核，包括費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等。
第八條 醫(yī)�？茖徍送ㄟ^后，將結(jié)算結(jié)果提交給財(cái)務(wù)部門進(jìn)行支付。財(cái)務(wù)部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保支付金額撥付至醫(yī)�；颊叩纳绫？ㄖ�。
第五章 監(jiān)督與考核
第九條 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程進(jìn)行全程監(jiān)督，確保醫(yī)�；鸬陌踩秃侠硎褂谩�
第十條 醫(yī)院定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的.科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評和處罰。
第六章 附則
第十一條 本制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，由醫(yī)院醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)解釋和修訂。
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一、目的與原則
為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，確保醫(yī)�；鸬陌踩秃侠硎褂茫岣哚t(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于醫(yī)院所有醫(yī)�；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算管理。
三、醫(yī)�；颊吖芾�
1. 醫(yī)�；颊弑仨毞舷嚓P(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)方能住院，需持醫(yī)保卡、身份證和住院通知單辦理入院手續(xù)。
2. 醫(yī)�；颊呷朐汉螅瑧�(yīng)及時(shí)到醫(yī)�？七M(jìn)行登記備案，并上報(bào)上級醫(yī)保中心。
3. 醫(yī)�；颊邞�(yīng)積極配合醫(yī)院的.治療和管理，不得無故推諉或拒絕治療。
四、費(fèi)用記錄與審核
1. 醫(yī)�；颊咴谠浩陂g產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由各科室詳細(xì)記錄，并確保費(fèi)用記錄的準(zhǔn)確性和完整性。
2. 醫(yī)�？茟�(yīng)對醫(yī)�；颊叩馁M(fèi)用記錄進(jìn)行定期審核，對不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用進(jìn)行剔除，并通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。
3. 醫(yī)�；颊咴谠浩陂g如需使用醫(yī)保目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，需經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)�？茖徟蠓娇蓪�(shí)施。
五、結(jié)算流程
1. 醫(yī)�；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算審核。
2. 醫(yī)�？茖徍送ㄟ^后，將結(jié)算結(jié)果提交給財(cái)務(wù)部門進(jìn)行支付。
3. 財(cái)務(wù)部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保支付金額撥付至醫(yī)�；颊叩纳绫？ㄖ�，并通過銀行通知被報(bào)銷人。
六、監(jiān)督與考核
1. 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程進(jìn)行全程監(jiān)督。
2. 醫(yī)院定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評和處罰。
七、附則
1. 本制度由醫(yī)院醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)解釋和修訂。
2. 本制度自發(fā)布之日起施行，如有與上級政策相抵觸的，以上級政策為準(zhǔn)。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 7
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的.醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
�。�1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 8
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)�；颊咭�(yàn)證卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的.，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 9
一、就醫(yī)管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)�；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)�；鹬Ц丁π氯朐旱尼t(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)�？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀^一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱�；颊叱鲈簬�，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的`適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)�？茖徟娇墒褂�，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。
4、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)�？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 10
（一）門診的費(fèi)用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
�。ǘ┳≡旱馁M(fèi)用結(jié)算
1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的`時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 11
1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的'服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時(shí)，接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。
�、俜翘幏剿幷{(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；
�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時(shí)，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng)，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 12
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的`情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 13
一、要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)，準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性：每天及時(shí)上傳下載數(shù)據(jù)，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì)，并保存兩年以上，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件，嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認(rèn)購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價(jià)，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志，文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設(shè)參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項(xiàng)熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù)，營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務(wù)。
六、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴(yán)格藥品驗(yàn)收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實(shí)行明確標(biāo)價(jià)，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，藥品監(jiān)督部門、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時(shí)，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗(yàn)證有關(guān)項(xiàng)目所持處方相符無誤后調(diào)劑的`處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時(shí)，應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價(jià)格、數(shù)量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 14
一、目的
做好醫(yī)保患者各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)算工作。
二、范圍
負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算的工作人員。
三、內(nèi)容
1、嚴(yán)格按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》之規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)�；颊吒黜�(xiàng)費(fèi)用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的醫(yī)療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。
3、切實(shí)做好醫(yī)保住院患者各項(xiàng)費(fèi)用的'審核工作，凡醫(yī)保范圍外的自費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用應(yīng)有患者或家屬的簽字認(rèn)可。
4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算及管理，及時(shí)與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)報(bào)送各項(xiàng)報(bào)表，定期與財(cái)務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項(xiàng)存檔資料的歸整、裝訂及保存工作，為醫(yī)保費(fèi)用的審計(jì)提供方便。
醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 15
濟(jì)南市從20XX年實(shí)行按人頭定額�？傤~預(yù)算。單病種定額和人均次住院費(fèi)用定額相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式以來，起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，甚至影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的問題發(fā)生。各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院如何既能將醫(yī)療費(fèi)用控制在定額指標(biāo)范內(nèi)，又能杜絕以上問題發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，是面臨的現(xiàn)實(shí)問題。筆者所在醫(yī)院通過分析醫(yī)療費(fèi)用影響因素，制定了相應(yīng)的控制措施，達(dá)到較好效果，簡介如下。
1、影響因素與控制方法
1.1影響醫(yī)療費(fèi)用的因素在醫(yī)保定額付費(fèi)方式出現(xiàn)，普遍采用的付費(fèi)方式是項(xiàng)日付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，提供的醫(yī)療服務(wù)越多醫(yī)療收費(fèi)就越多。而促使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)日增多的因素是多方面的。
1.1.1客觀因素現(xiàn)代生活節(jié)奏加快。飲食結(jié)構(gòu)小合理。環(huán)境污染。人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤。心腦管病。糖尿病發(fā)病年齡甲，惡性程度高，治療周期長，治療成木高。同時(shí)，現(xiàn)代高新診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在人人提高病診斷和治療水平的同時(shí)，也帶來了治療成木的上升，如新材料。新技術(shù)的技術(shù)含量和價(jià)格都是較高的，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。
1.1.2主觀因素一是在政府投入小足。補(bǔ)償小到位的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能依靠增加醫(yī)療收入來維持運(yùn)行和發(fā)展，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和科室。個(gè)人利益掛鉤，醫(yī)療費(fèi)用必然增長。二是醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置，使得醫(yī)師有意識地盡一切可能地完備化驗(yàn)檢查項(xiàng)日作為潛在的法律依據(jù)，這也無形中增加了醫(yī)療費(fèi)用。三是消費(fèi)者收入水平和健康需求層次消費(fèi)者對檢查治療項(xiàng)日要求標(biāo)準(zhǔn)。全面性和多樣化拉動了醫(yī)療消費(fèi)需求。
1.2醫(yī)療費(fèi)用控制方法
1.2.1開展臨床路徑管理
臨床路徑是“醫(yī)療團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程”，是規(guī)范醫(yī)療行為�？s短住院天數(shù)。控制醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑和通行做法。通過開展臨床路徑管理，小僅使醫(yī)師的治療方案對患者的治療周期。醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響，同時(shí)，在控制醫(yī)療費(fèi)用問題上也充分發(fā)揮了醫(yī)師的主導(dǎo)作用。
1.2.2分科定額結(jié)算管理將醫(yī)保機(jī)構(gòu)的定額
各科室前三年發(fā)生費(fèi)用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標(biāo)，醫(yī)院與科室乙間按照科室定額控制指標(biāo)進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際費(fèi)用超出定額指標(biāo)部分主要由科室承擔(dān)低于定額指標(biāo)的`余額院內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配，該管理辦法集于一體，調(diào)動了科室控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動性。
1.2.3耗材限價(jià)管理
一是部分普通耗材在醫(yī)院實(shí)行限價(jià)收費(fèi)，包括輸液器。避光輸液器。吸氧管。吸氧裝置。導(dǎo)尿包。留置針。16人類100多種體內(nèi)置放耗材進(jìn)行統(tǒng)籌范圍限價(jià)，比如各類導(dǎo)扮統(tǒng)籌限價(jià)700元/根。三是對能反復(fù)消毒使用的不允許使用一次耗材。
2、控制效果
筆者所在醫(yī)院針對醫(yī)療費(fèi)用增長的原因，有所為有所小為，通過上述一系列管理措施，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理方面取得了明顯效果。
2.1促進(jìn)了醫(yī)療行為的規(guī)范化管理臨床路徑管理的實(shí)施，做到了施治。合理檢查。合理治療。合理用藥濟(jì)南市醫(yī)保患者藥占比從53%降到45%，耗占比穩(wěn)步下降，平均住院日從12.3 d降低到11d，提高了醫(yī)療質(zhì)量。
2.2增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的成木效益意識臨床一線工作人員是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的直接提供者，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制起著“節(jié)流閥”的作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。分科定額管理措施，加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的控制，使科室人員成木控制意識增強(qiáng)，效果明顯，有效地開人處方。亂檢查。亂收費(fèi)。
2.3提高了醫(yī)院在社會上的美譽(yù)度合理收治患者，合理調(diào)劑醫(yī)保定額，拒收推語患者的問題得到解決，我院20XX年。20XX年。20XX年連續(xù)被山東省評為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)醫(yī)保單位。
3、體會
醫(yī)保付費(fèi)方式改革是以醫(yī)�；稹耙允斩ㄖ�。收支平衡”為核心的定額付費(fèi)制度在這一制度下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)�；鹌胶獾陌踩L(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)院被確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療付費(fèi)由第三方介入時(shí)醫(yī)院必須與時(shí)俱進(jìn)，必須持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)政。藥品。耗材。物價(jià)計(jì)費(fèi)管理和成木核算管理，調(diào)整內(nèi)部運(yùn)行結(jié)構(gòu)模式及績效考核機(jī)制，適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)改革進(jìn)程。
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