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醫(yī)院感染管理制度范本
1、感染管理委員會(huì)人員組成齊全，由主管業(yè)務(wù)工作的副院長(zhǎng)主持工作。
2、據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染及管理制度，并組織實(shí)施。
3、每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng);遇有緊急問題隨時(shí)召開。
4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，若有特殊情況不能如期參會(huì)者，應(yīng)提前向醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任請(qǐng)假批準(zhǔn)。
5、院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)并為醫(yī)院的醫(yī)院感染工作出謀劃策。
感染管理科工作制度
1、在醫(yī)院管理委員會(huì)及院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，依照有關(guān)法律法規(guī)認(rèn)真開展和完成醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)工作及全面負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和管理工作。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。
3、嚴(yán)格依照各級(jí)人員職責(zé)認(rèn)真按時(shí)的完成本職工作。
4、每季寫一期“醫(yī)院感染監(jiān)控通訊”并向全院反饋。
5、每半年對(duì)全院各科進(jìn)行一次醫(yī)院感染綜合考評(píng)。
6、每季對(duì)醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行一次工作考核。
突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案
為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障病人及醫(yī)務(wù)人員身體健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本預(yù)案。
(一)建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理組織(名單見相應(yīng)文件)
1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組
2、醫(yī)療專家指導(dǎo)小組(醫(yī)療救治系統(tǒng))
3、感染控制督導(dǎo)小組(監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導(dǎo)系統(tǒng))
4、病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)小組(醫(yī)院感染病原鑒定、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè))
(二)突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件管理制度，并組織實(shí)施。
2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對(duì)性控制措施。
4、積極及時(shí)快速進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，掌握事實(shí)真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā)展。
5、保障公眾身體健康的同時(shí)保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。
6、及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財(cái)力方面給予保證。
(三)感染控制督導(dǎo)小組職責(zé)
1、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告預(yù)警并提出預(yù)案啟動(dòng)與控制措施建議。
2、明確監(jiān)測(cè)預(yù)警流程及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)(發(fā)熱門診、臨床各科室及社會(huì)信息等)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容(感染病例數(shù)、傳染病種類、時(shí)間、地點(diǎn)、人群特征等)。
3、配備細(xì)菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設(shè)備。
4、針對(duì)引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。
5、對(duì)人員防護(hù)、消毒隔離、疫點(diǎn)處理、流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)價(jià)。
6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權(quán)”制度建設(shè)，真正做到迅速、準(zhǔn)確、專業(yè)、科學(xué)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)感染控制督導(dǎo)，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件在院內(nèi)進(jìn)一步傳播。
(四)醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)警分級(jí)和應(yīng)急響應(yīng)
1、依據(jù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢(shì)、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預(yù)警分為三級(jí)：
一級(jí)預(yù)警：本院某病區(qū)同樣性質(zhì)院內(nèi)感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二級(jí)預(yù)警：本院某一病房短期內(nèi)出現(xiàn)同樣性質(zhì)感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢(shì)。
三級(jí)預(yù)警：本院短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量(根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量)同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例。
2、根據(jù)不同預(yù)警啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)
一級(jí)預(yù)警發(fā)生后啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)：
�、儆舍t(yī)院感染管理科發(fā)出預(yù)警，并組織對(duì)病區(qū)增高的同樣性質(zhì)感染存在的危險(xiǎn)因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全院檢查，并督促改正。
②醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等知識(shí)培訓(xùn)。
�、奂訌�(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室工作檢查，督促各項(xiàng)措施落實(shí)。
二級(jí)預(yù)警啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)：
�、籴t(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)，并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)科室。
②做好預(yù)案啟動(dòng)準(zhǔn)備。
�、哿⒓磁筛腥緦Ｂ毴藛T趕赴現(xiàn)場(chǎng)，督促指導(dǎo)消毒、隔離等必要的防治措施。
�、芤咔樗诳剖易龊弥委煵⒃诟腥竟芾砜频闹笇�(dǎo)下做好相應(yīng)的消毒隔離工作及醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)工作。
�、蓍_展流調(diào)及監(jiān)測(cè)工作。
三級(jí)預(yù)警啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)：
�、籴t(yī)院感染管理科應(yīng)立即上報(bào)主管院長(zhǎng)并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及全院各科室。
�、卺t(yī)院感染管理委員會(huì)專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。
�、鄹腥竟芾砜朴�2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染，還必須按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
�、茚t(yī)院法人代表公布疫情。
�、輬�(zhí)行預(yù)案，監(jiān)督檢查預(yù)案落實(shí)，醫(yī)院進(jìn)入緊急預(yù)案實(shí)施。
⑥立即組織臨床治療。
�、吡⒓撮_展流行病學(xué)調(diào)查，找出傳染源。
�、鄬�(duì)發(fā)生疫情現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
�、釋�(shí)行區(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。
⑩后勤物資保障運(yùn)作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。
保護(hù)好易感人群。
結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)：末例病人出院15天后無新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應(yīng)急響應(yīng)可結(jié)束。做好有關(guān)總結(jié)工作，并上報(bào)省市級(jí)衛(wèi)生行政部門。
(五)突發(fā)醫(yī)院感染控制措施
1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
2、臨床科室必須積極救治病人，實(shí)施正確的隔離措施。
3、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、處理。
4、對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件進(jìn)行評(píng)實(shí)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
5、查找引起感染源：對(duì)感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
6、查找引起感染的困素，對(duì)感染病人及密切接觸者進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
7、制定和組織落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委�，并進(jìn)行正確的消毒隔離處理。
8、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑、感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
9、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。
10、繼續(xù)監(jiān)測(cè)是否有續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)，通過監(jiān)測(cè)結(jié)果來評(píng)價(jià)控制措施的效果。
(六)突發(fā)性醫(yī)院感染隔離措施
1、隔離感染病人或保護(hù)易感人群，當(dāng)感染的病原體毒力大，傳染性強(qiáng)時(shí)，應(yīng)將病人隔離，避免病原體擴(kuò)散。如病原體為條件致病菌時(shí)，首選保護(hù)性隔離措施。
2、分組護(hù)理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。
3、加強(qiáng)洗手和無菌操作技術(shù)。
4、加強(qiáng)診療器械消毒與滅菌。
5、搞好環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。
6、控制某些特殊抗生素的應(yīng)用，當(dāng)醫(yī)院感染為質(zhì)粒暴發(fā)時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥性，嚴(yán)格控制某些抗生素的應(yīng)用。
(七)定期對(duì)全院進(jìn)行預(yù)案教育、培訓(xùn)和演練。
傳染病報(bào)告登記制度
1、臨床各科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時(shí)，首診醫(yī)師即為責(zé)任疫情報(bào)告人，必須依法履行職責(zé)。
2、各科室必須備有傳染病報(bào)告卡和傳染病報(bào)告登記本。責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病人病原攜帶者時(shí)要立即、準(zhǔn)確、完整、清晰地填寫傳染病報(bào)告卡及傳染病報(bào)告登記本，并送醫(yī)務(wù)科簽收。
3、對(duì)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰質(zhì)炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原攜帶者，感染管理科必須于2小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。
4、對(duì)乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，感染管理科必須于6小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。
5、對(duì)丙類傳染病和其他傳染病，感染管理科應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。
6、各科室需設(shè)一名兼職的傳染病報(bào)告管理人員，負(fù)責(zé)督促協(xié)助本科室醫(yī)師及時(shí)報(bào)送傳染病報(bào)告卡。
7、感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院傳染病報(bào)告卡的簽收、審核、登記及存檔工作，并且嚴(yán)格按各種傳染病的法定報(bào)告時(shí)限實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
感染病例報(bào)告管理制度
1、臨床各科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，發(fā)現(xiàn)確診醫(yī)院感染病例后立即準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)送醫(yī)院感染管理科。
2、對(duì)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能地結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本院同期醫(yī)院感染主要病原菌的藥敏情況，合理使用抗生素，從而預(yù)防或者減少耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。
3、感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每月對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。
4、感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)管理，制定相關(guān)制度，定期檢查各科室的執(zhí)行情況并記錄。對(duì)漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)因漏報(bào)、遲報(bào)造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行嚴(yán)重事件的追究其法律責(zé)任。
傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度
1、醫(yī)院實(shí)行傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。
2、主管院長(zhǎng)及感染管理科負(fù)責(zé)人為直報(bào)工作直接領(lǐng)導(dǎo)人，感染管理科專職醫(yī)師為直報(bào)的責(zé)任報(bào)告人，必須參加“疾病監(jiān)控信息報(bào)告管理系統(tǒng)”培訓(xùn)。
3、醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，醫(yī)生在接診傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時(shí)，要認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告及傳染病報(bào)告登記本，并且按醫(yī)院傳染病報(bào)告登記制度要求向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。
4 感染管理科對(duì)收到的傳染病報(bào)告卡及時(shí)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)或錯(cuò)誤的地方，立即給予以核實(shí)、補(bǔ)充和更正。
5、任何人發(fā)現(xiàn)有傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)立即向感染管理科報(bào)告，感染管理科則應(yīng)按規(guī)定上報(bào)。
6、感染管理科直報(bào)人員通過市疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的登錄賬號(hào)和密碼按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并將填報(bào)的傳染病報(bào)告卡存檔備查。
7、醫(yī)院必須確保“國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”的暢通運(yùn)行。
8、任何人對(duì)傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件，不得不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。
感染控制信息反饋制度
1、感染管理科依照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)及管理。
2、感染管理科每季必須將所有醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果、消毒隔離的監(jiān)督檢查結(jié)果及匯總分析等以《醫(yī)院感染監(jiān)控通訊》的形式，向院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及全院各科進(jìn)行反饋。
3、感染管理科在日常監(jiān)督檢查中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)指出或以電話、書面形式向科室反饋，下發(fā)整改意見書，一式二份，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽收，限期整改，并將整改結(jié)果以書面的形式及時(shí)在規(guī)定的期限內(nèi)反饋到感染管理科。
4、依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，感染管理科定期對(duì)全院的消毒、滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到科，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的，同時(shí)以超標(biāo)反饋單的形式反饋。
5、各科每月必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求對(duì)本科重點(diǎn)部門進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)，并及時(shí)取回監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告單，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的樣品，感染管理科下發(fā)重測(cè)反饋單，各科必須在規(guī)定期限重測(cè)。
6、醫(yī)院每半年監(jiān)測(cè)紫外線燈照射強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。凡照射強(qiáng)度低于70uw/cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將更換日期上報(bào)感染管理科，由感染管理科進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科，并記錄。
7、感染管理科在日常工作中，遇到問題應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)書面記錄。
8、感染管理科必須依照江西省醫(yī)院感染監(jiān)控中心的要求定期上報(bào)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。
9、上述各種反饋單、化驗(yàn)單均需分類、分年、完好保存。
一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
2、醫(yī)院采購一次性使用無菌用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品;進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。
3、每次購置，藥械部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。
4、醫(yī)院藥械部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)產(chǎn)家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科及藥劑科。
8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
10、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理
(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理
1、發(fā)熱門診應(yīng)與普通門診分開，建立分診制度，對(duì)傳染病人所到診室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。
2、發(fā)熱門診應(yīng)做好消毒隔離工作。
3、嚴(yán)格執(zhí)行日常清潔、消毒制度。
4、各診室有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備用手消毒設(shè)施。
5、門診治療室的管理參照治療室的管理執(zhí)行。
6、急診搶救室、平車等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)用含有效氯1000mg/l消毒劑消毒處理，診查床的床單位應(yīng)定期更換，若被血液、體液污染或被傳染病病人接觸的，應(yīng)立即更換，并進(jìn)行消毒處理。
7、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。
8、每月定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
(二)病區(qū)的醫(yī)院感染管理
1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。
3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。
4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒;地面應(yīng)濕式清掃，如有血液、體液、分泌物、排瀉物污染時(shí)，用含有效氯1000mg/l含氯消毒劑即刻進(jìn)行消毒。
5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換;禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。
6、病床濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單必須進(jìn)行終末消毒處理。
7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)(腋表)等用后應(yīng)立即用含有效氯500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院進(jìn)行終末消毒處理。
8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用含有效氯500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，后清洗晾干，干燥保存。
9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽診器等保持清潔，血壓計(jì)袖帶如有血液污染應(yīng)用含有效氯250-500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒30分，洗凈晾干備用。壓脈帶一用一清潔，遇有污染及時(shí)消毒，每周用含有效氯500mg/l消毒劑消毒一次。
10、餐具、便器專人專用，保持清潔。
11、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
12、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后方可排入下水道。
13、治療室、病室、廁所等應(yīng)設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
14、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn);醫(yī)療廢物置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進(jìn)行無害化處理。
(三)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)有規(guī)范的流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施。
2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。接觸病人前后、每項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手。
3、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。
4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。
5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌;置于無菌儲(chǔ)槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。
6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。
7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室;感染性敷料等醫(yī)療廢物應(yīng)置入黃色防滲漏的醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，送到醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進(jìn)行無害化處理。
8、嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔、消毒制度，保持室內(nèi)通風(fēng)，紫外線燈每天照射兩次，每次30-60分鐘，地面及物體表面濕式清掃。
(四)icu醫(yī)院感染管理
icu醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：
1、布局合理，分治療室和監(jiān)護(hù)室。治療室內(nèi)應(yīng)設(shè)規(guī)范的流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施。
2、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。
3、工作人員進(jìn)入icu要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。
4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。
5、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。
6、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào);加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。
7、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。
8、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù);探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、與病人接觸前要洗手。
9、對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。
10、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn);醫(yī)療廢物置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進(jìn)行無害化處理。
(五)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求;分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。
2、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間;隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)床。
3、嚴(yán)格限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量。
4、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。
5、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，盡量選擇物理滅菌法進(jìn)行滅菌，不能選擇物理滅菌法的方考慮使用化學(xué)滅菌法。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝。
6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒;嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
7、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。
8、嚴(yán)格外科洗手及外科手術(shù)消毒程序，洗手刷應(yīng)一用一滅菌。
9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。
10、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。
11、每月定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
12、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn);醫(yī)療廢物置有顯示標(biāo)識(shí)的黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進(jìn)行無害化處理。
(六)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。
2、周圍環(huán)境無污染源。
3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚;路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。
4、進(jìn)入供應(yīng)室必須穿工作衣、換鞋、戴工作帽。
5、有物品回收、消毒、洗滌、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程所需要的設(shè)施和條件。
6、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，作好滅菌效果的監(jiān)測(cè)。
7、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。
8、回收、發(fā)送車輛應(yīng)潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
9、一次性使用醫(yī)療器具，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。
10、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：
對(duì)購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用醫(yī)療器具等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè);對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程序和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施;對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。
11、每月對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
(七)內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。
2、內(nèi)鏡清洗消毒與診療工作分室進(jìn)行，保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末處理。
3、內(nèi)鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括內(nèi)鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。
4、進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)鏡如消化道內(nèi)鏡、呼吸道內(nèi)鏡等必須消毒;所有活檢鉗必須滅菌。
5、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)排除水分后再進(jìn)行消毒。
6、需消毒的內(nèi)鏡采用2%戊二醛消毒時(shí)，浸泡時(shí)間分別為：胃鏡不少于10分鐘;支氣管鏡浸泡不少于20分鐘;結(jié)核桿菌、其他分支桿菌等感染患者使用后浸泡不少于45分鐘;需滅菌的內(nèi)鏡采用2%戊二醛滅菌時(shí)必須浸泡10小時(shí)。
7、當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡，如采用2%戊二醛消毒時(shí)應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘，儲(chǔ)存前先干燥處理，再縣掛保存于清潔柜內(nèi)。
8、當(dāng)日擬用的內(nèi)鏡，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必須浸泡20分鐘并沖洗后再用。
9、嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，操作和清洗內(nèi)鏡時(shí)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，必要時(shí)配戴護(hù)目鏡及面罩。
10、每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換，消毒劑的最長(zhǎng)使用時(shí)間不得超過產(chǎn)品本身規(guī)定的最長(zhǎng)使用時(shí)間。
11、每月對(duì)消毒滅菌效果等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。
12、醫(yī)療廢物和生活垃圾分開裝運(yùn)，醫(yī)療廢物置入有明顯標(biāo)識(shí)的黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)分類密閉專人運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中無害化處理。
(八)口腔科的醫(yī)院感染管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》。
2、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后行終末消毒處理。
3、嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。
4、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。
5、凡進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。
6、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。
7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。
8、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。
9、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。
10、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。
11、滅菌首選物理滅菌法，若使用2%戊二醛滅菌應(yīng)浸泡10小時(shí)。
12、印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體用含有效氯500mg/l消毒劑進(jìn)行消毒。
13、口腔診療工程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
消毒器械的管理
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒器械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
4、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制時(shí)間、有效期等，以備查驗(yàn)。
5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
醫(yī)療廢物處理管理制度
1、嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。
2、各科醫(yī)療廢物投放點(diǎn)應(yīng)分類設(shè)置、標(biāo)識(shí)明確。
3、醫(yī)療廢物分類置于黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，密閉專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間，醫(yī)療廢物在院暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)。
4、醫(yī)療廢物暫存間由專(兼)職人員管理，負(fù)責(zé)管理交接登記工作，登記資料至少保存三年。
5、醫(yī)療廢物統(tǒng)一由市醫(yī)療廢物處置中心密閉車運(yùn)，集中處理。
6、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性、化學(xué)試劑、消毒劑、批量含汞的體溫計(jì)等的處置與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，交專門機(jī)構(gòu)處理。
7、醫(yī)療廢物中的病原體、培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物應(yīng)就地消毒處理，然后按感染性廢物收集處置。
8、傳染病病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的排泄物、檢驗(yàn)廢棄液等嚴(yán)格消毒后方可外排。
9、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員必須按照本院規(guī)定的時(shí)間、路線密閉運(yùn)送醫(yī)療廢物至醫(yī)療廢物暫存間，并登記。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或混入其它廢物。
10、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。
11、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)療廢物意外事故緊急處理預(yù)案。
12、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的相關(guān)人員應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施，提供必要的防護(hù)用品，避免受到健康損害。
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