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院感自查報告

時間:2024-07-13 17:30:10 自查報告 我要投稿

院感自查報告(通用27篇)

  院感就是住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染;包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。以下是小編精心整理的院感自查報告,歡迎閱讀與收藏。

院感自查報告(通用27篇)

  院感自查報告 1

  根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容,我院組織人員對上述各項工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查,現(xiàn)總結(jié)報告如下:

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

  我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會,完善了醫(yī)院感染管理體系,制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé),責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作,并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo),認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查,強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé),加強(qiáng)對感控小組成員的培訓(xùn),定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況,使各科室對感控工作重要性的認(rèn)識逐步增強(qiáng)。

  二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求,做好感染監(jiān)控工作。

  加強(qiáng)對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí),嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管,準(zhǔn)確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周95%酒精擦拭時間,每半年測試紫外線燈管的照射強(qiáng)度,保證消毒的有效性,并作好詳細(xì)記錄。

  三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動,加強(qiáng)科室間的'合作及抗菌藥物的使用管理,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn),由黃居斌副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況,對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

  四、加強(qiáng)對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全,包裝及質(zhì)量是否過關(guān),把好關(guān)口,購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上,保證醫(yī)療安全。

  五、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員院感意識,從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn),使每個人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

  六、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理條例》,明確各類人員職責(zé),加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類,嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn),避免造成泄漏、流失等不良情況。

  七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理,保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn),規(guī)范銳器的處置流程,要求每人掌握銳器傷后的處理流程,盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo),保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

  八、存在的問題

  部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強(qiáng),相關(guān)知識仍有所欠缺,手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升,部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠,消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng);還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管;未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐,重點(diǎn)部門的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。

  九、整改措施

  1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。

  2、派人到上級醫(yī)院進(jìn)修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來。

  3、申請設(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐。

  4、加強(qiáng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。

  院感自查報告 2

  按照衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn),實(shí)行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù),F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:

  醫(yī)院感染工作的目的.在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作,主要措施和已做到位的工作如下:

  1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組,全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。

  2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

  3、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室,如:治療室、注射室、換藥室,檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

  4、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。

  5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

  6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作,由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民傳染病報告卡》。

  通過以上工作,全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

  醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病例報告少,對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

  原因分析:醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認(rèn)識不足。

  1、醫(yī)院感染管理委員會進(jìn)一步搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

  2、進(jìn)一步加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

  3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。

  4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作。

  5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作,完善責(zé)任追究制度,確保漏報率為零。

  6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。

  醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分,把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn),我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項醫(yī)院感染控制措施,確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

  院感自查報告 3

  院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求,于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查,現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié) 匯報如下:

  一、迎評以來,院感主要工作有以下幾方面

  1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工,專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作,領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任,護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師,護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長對院感工作高度重視,選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理,組織學(xué)習(xí)評審條款,發(fā)動全員參與院感管理,營造了濃厚的迎評氛圍,使院感管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、根據(jù)條款要求,各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案,建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中,ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。

  3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理,共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責(zé)15項、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項、感染管理操作規(guī)程15項、預(yù)防控制措施8項、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實(shí)施方案6個。

  4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理,上報,發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進(jìn)的項目及時采取了改進(jìn)措施,達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如:對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見,各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

  5、對部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

  6、各科主任、護(hù)士長對院感控制重視,落實(shí)對多重耐藥菌的管理。

  7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求,開展了全院性監(jiān)測,并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,在微生物室開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

  8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類,制定了醫(yī)療廢物處理流程,設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本,配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶,規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

  9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練,消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室,根據(jù)科室特點(diǎn),制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

  10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識,比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況,了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況, 5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。

  二、本次檢查的內(nèi)容

  1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款,其中3個核心條款,首次申報A 款 3個, B款11個,C款11個。

  2、院感評審涉及的重點(diǎn)部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室,內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項目院感組進(jìn)行了詳查,對全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場指點(diǎn)。

  3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范,涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進(jìn)行了提問,對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個案追蹤。

  本次檢查結(jié)束,感染辦進(jìn)行自評,申報的A款和B款需要繼續(xù)完善, C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

  三、工作中的亮點(diǎn)

  1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實(shí),體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

  2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管,在重點(diǎn)科室布局設(shè)計與流程改造中,要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議,并進(jìn)行監(jiān)督。

  3、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長高度重視,對條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

  小兒二科的主任護(hù)士長,為加強(qiáng)對新生兒病室的建設(shè)與管理,先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀,結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實(shí)際,對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議,建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室。 重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長,挖掘資源,自己想辦法添置了移動洗手設(shè)施。 口腔科主任,在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上,不斷完善內(nèi)部管理,自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀,借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗并與實(shí)際相結(jié)合,加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實(shí)。

  消毒供應(yīng)中心護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下,對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌,配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取,并加強(qiáng)了對外來器械的'管理,為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗室的工作人員,嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》,對多重耐藥菌的危急值管理到位,報告反饋準(zhǔn)確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測。

  總務(wù)科根據(jù)評審條款,積極查找醫(yī)院感染管理隱患,對污水處理設(shè)施及時進(jìn)行更換,同時加強(qiáng)了對排放污水的監(jiān)測,使各項指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

  4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高

  檢查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強(qiáng),職業(yè)防護(hù)制度得到落實(shí),職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高,特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握,并都能夠在暴露的第一時間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點(diǎn)部門,醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要意義,洗手和手消毒頻率增加。

  四、工作中的不足

  1、個別科室領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存,管理知識缺乏,對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少,也缺少責(zé)任心,使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn);

  2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強(qiáng),相關(guān)知識仍有所欠缺,手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升,部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng),無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。

  3、部分科室消毒硬件配備不全,如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需,胃鏡室無清洗槽,用后胃鏡在盆內(nèi)清洗,Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。

  4、硬件建設(shè)不符合要求,如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理,器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個區(qū)域,不符合要求。

  5、醫(yī)療廢物分類放置不清,院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套,生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

  通過此次檢查,發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存,做好醫(yī)院感染控制,順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此,院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn),同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度,以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

  院感自查報告 4

  為抓好落實(shí)“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項工作,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,按照區(qū)衛(wèi)生局“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作”的部署要求,11月8日,對我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查,現(xiàn)總結(jié)匯報如下:

  一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

  二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

  三、針對部分科室員工感染防控意識不強(qiáng),醫(yī)院及時進(jìn)行了感染控制知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn),并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。

  四、重點(diǎn)科室,特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室,均設(shè)由專人管理,并定期消毒、更換消毒液,包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

  五、醫(yī)療廢物的存放,毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

  六、藥品配制嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和規(guī)程,保障藥品的安全使用。我院通過較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作,同時嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求,進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理,無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

  雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊,但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強(qiáng),技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象,仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此,為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理,確保醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療糾紛,通過這次自查,結(jié)合本院實(shí)際,確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下::

 。1)、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓(xùn),強(qiáng)化責(zé)任意識。

 。2)、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

 。3)、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的.消毒管理。

 。4)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識。

  (5)、進(jìn)一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診)防護(hù)設(shè)施建設(shè);

  (6)、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放,毀型、焚燒等處理流程,并適時進(jìn)行檢查。

  總之,我院醫(yī)院感染管理工作,在全院職工的共同努力下,沒有一例差錯事故的發(fā)生,但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識,各司其責(zé),防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施,進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。

  院感自查報告 5

  為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),按照縣衛(wèi)計局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理自查自評工作的要求,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,院長親自組織,抓好落實(shí)。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細(xì)則》于10月20日認(rèn)真進(jìn)行自評,自評得分79分。同時各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題,爭取自查自改,有效預(yù)防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染,保障人民群眾的健康和生命安全,F(xiàn)將院感管理自查自評情況報告如下:

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

  我院有院感染管理委員會,科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組,科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作,并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查,對全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。臨床各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí),保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

  二、認(rèn)真開展自查自糾

  通過各科室的自查,我院還存在以下問題:

  1、員工院內(nèi)感染知識與控制意識淡薄。

  2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

  3、部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。

  4、門診科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

  5、檢驗科的感染登記不全,病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題,院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析,想辦法,找措施,解決存在的實(shí)際問題,提出以下整改措施:

 、沤⒔M織,明確職責(zé),責(zé)任到人。

 、平∪晟浦贫燃s束人。

  ⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請改造房間和購進(jìn)設(shè)備提請,科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

  ⑷加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對院感的思想認(rèn)識。近日培訓(xùn)新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細(xì)則》。

 、砷_展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加,共同改善醫(yī)院環(huán)境。

 、首龊迷簝(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作。

 、式⒖馗锌,加強(qiáng)督查力度。

  三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

  醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的日常行為。加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí),并認(rèn)真貫徹執(zhí)行,對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用,使各項工作落實(shí)到實(shí)處。

  四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

  1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等,醫(yī)院加強(qiáng)了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次,對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人,及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的'物品嚴(yán)格按要求消毒外,增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率,大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

  2、加強(qiáng)對臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

  3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例,有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例,及時進(jìn)行登記并上報控感科,并進(jìn)行相應(yīng)處理。

  4、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

  五、管好一次性用品,保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染

  在本次自查中,我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理,按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次,護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對,以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān),無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品,各科一直堅持毀形、分類放置,由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

  六、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn),提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

  結(jié)合本院實(shí)際,控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓(xùn),和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn),對增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識,提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方,如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠,有待今后不斷完善和提高。我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

  院感自查報告 6

  為全面加強(qiáng)內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作,規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,排查醫(yī)院感染隱患,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實(shí)施方案》要求,我科張世貴主任親自組織,對科室醫(yī)院感染管理進(jìn)行了全面的自查。

  通過自查,發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點(diǎn)、

  1、科室人員對院感防控重視不夠,科內(nèi)院感知識培訓(xùn)與院感質(zhì)控活動未嚴(yán)格落實(shí)。

  2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差,診療不同病人前后不能嚴(yán)格按規(guī)定洗手或手消毒。

  3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范,藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

  4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施落實(shí)不到位。

  5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。

  針對以上問題,我科組織全科人員認(rèn)真討論,提出了以下整改措施:

  1、加強(qiáng)科室院感質(zhì)控小組活動

  張主任任科室院感管理小組組長,護(hù)士長王xx任副組長,質(zhì)控醫(yī)師高xx副主任醫(yī)師,質(zhì)控護(hù)士石xx護(hù)師,明確職責(zé)。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和科室院感質(zhì)控活動,指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。培訓(xùn)內(nèi)容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。

  2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

  制定符合本科實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程,做到切實(shí)可行。內(nèi)容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

  3、強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理

 。1)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,掌握手衛(wèi)生的指證,特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。

 。2)使用后的銳器(針頭、刀片、藥品玻璃安剖)應(yīng)當(dāng)立即棄于利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器,落實(shí)防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應(yīng)按規(guī)范立即處理。

 。3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)院感報告系統(tǒng)上報;如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時,立即向院感科報告。

 。4)嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的.基本原則,合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

  (5)醫(yī)護(hù)人員診療操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

  4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理

  對下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

  5、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

  加強(qiáng)科室微生物標(biāo)本的正確采集及提高無菌標(biāo)本的送檢率,認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。

  6、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理

  嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

  院感自查報告 7

  我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作,并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作,在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下,于20xx年10月11日至20xx年10月25日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作,自查工作要求:邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn),全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù),F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:

  一、自查結(jié)果:

  醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作,主要措施和已做到位的工作如下:

  1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,完善了醫(yī)院感染三級網(wǎng):即醫(yī)院感染管理委員會——醫(yī)院感染管理科——各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士建設(shè)。

  2.醫(yī)院感染管理委員會切實(shí)搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

  3.加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

  4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。

  5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作,從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

  6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作,由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》,并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報。

  通過以上工作,全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

  二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析:

  1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病例報告少,對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

  原因分析:醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認(rèn)識不足。

  2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置,傳染病人的`收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé),有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

  原因分析:我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

  3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低,導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

  原因分析:檢驗科人員過少,沒有專職微生物人員;臨床醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認(rèn)識不足。

  三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施:

  1.醫(yī)院感染管理委員會進(jìn)一步搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

  2.進(jìn)一步加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

  3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

  4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作。

  5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作,完善責(zé)任追究制度,確保漏報率為零;嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn),有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

  6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。

  院感自查報告 8

  按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn),實(shí)行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:

  一、主要措施和已做到位的工作如下:

  (一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展:醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下,一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室,臨床科室由各科主任,護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師,護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組,各部門職責(zé)明確,工作層層抓落實(shí),保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

 。ǘ、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí):制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度(如:醫(yī)院感染控制制度,消毒藥械的管理制度,消毒隔離制度,醫(yī)院感染病例登記報告制度,醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程,醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等),并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí),貫徹執(zhí)行,以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好

  (三)、加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的院感管理工作:對全院重點(diǎn)科室、部門,如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗科的`空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時,堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測,保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促整改。

  (四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作:嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。

 。ㄎ澹、對抗菌素的管理:積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作,做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用,加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度,一月一點(diǎn)評,提升點(diǎn)評內(nèi)涵及建設(shè)性意見,院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后,一季度一分析并進(jìn)行獎懲通報,及時將存在問題反饋科室,要求整改并落實(shí)。力求門診抗生素使用率控制在60%以下,住院部抗生素使用率控制在60%,達(dá)到上級規(guī)定。

 。、一次性物品管理:

  對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,有消毒滅菌標(biāo)志,生產(chǎn)日期,失效期,產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”,并建立登記賬冊,物品存放于陰涼干燥,通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施,并有記錄可查。

 。ㄆ撸⑨t(yī)療廢物管理:

  醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程,對全院4個科室治療室進(jìn)行改造,都有了獨(dú)立的醫(yī)療廢物處置間,添置了必要的醫(yī)療廢物裝置,如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

  二、通過自查我們還存在諸多問題:

 。ㄒ唬、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

 。ǘ⑨t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

 。ㄈ、抗菌素使用不規(guī)范。

 。ㄋ模⑾靖綦x細(xì)節(jié)做得不夠

 。ㄎ澹、醫(yī)護(hù)人員對院感病例上報不積極(有漏報現(xiàn)象)。

 。⒉糠轴t(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠

  (七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理,消毒供應(yīng)室硬件配備不全(無清洗間)。

  三、針對醫(yī)院存在的問題,制定整改措施:

 。ㄒ唬、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)及考核,使每個職工都能對院感防控知識有較高的認(rèn)識,自覺參與院感防控,自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟(jì)處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。

  (二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況,醫(yī)院感染,“手”當(dāng)其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖,配備了洗手液、擦手巾,并投入使用了速干手消毒劑,并使用符合要求的干手設(shè)施等。

  (三)、加大抗菌素管理力度,繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作,要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針,落實(shí)處方點(diǎn)評及干預(yù),一月一總結(jié)一通報一處罰,情節(jié)輕微者批評教育,嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績效工資,力求住院患者抗菌素使用不超過60%,門診抗菌素使用不超過20%,急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí),各類物品的消毒方法符合要求,紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄,“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄,為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測,院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。

  (五)、對院感漏報情況加強(qiáng)管理,個別醫(yī)生心存顧慮,今后要加強(qiáng)對臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識培訓(xùn),院感科不定時到各臨床科室檢查病歷,引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報有正確認(rèn)識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。

  (六)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理,保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn),規(guī)范銳器的處置方法,要求每人掌握銳器傷后的處理流程,盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo),保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

  (七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點(diǎn)科室(手術(shù)室、產(chǎn)房等)的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié),保證消毒滅菌效果。

  由于醫(yī)院條件有限,醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足,在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下,我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

  院感自查報告 9

  為預(yù)防院內(nèi)感染事件暴發(fā),檢驗科深刻自查,有如下問題:

  一、手衛(wèi)生重視不夠。

  二、消毒隔離制度執(zhí)行力度不夠。

  三、科室工作人員自我防范意識差。

  針對以上問題,檢驗科做出如下表態(tài):

  一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)。

  科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),以醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理知識等為主要內(nèi)容,制定具體培訓(xùn)計劃,對全科人員采取針對性的培訓(xùn),對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試合格后才能上崗,提高檢驗人員的院感意識和無菌觀念,使消毒隔離工作常規(guī)化、制度化地開展,最大限度地控制檢驗科內(nèi)的醫(yī)源性感染,保障科室工作人員的安全和身體健康。

  二、加強(qiáng)日常工作的管理。

  1.重視手衛(wèi)生檢驗科的.工作人員每天與患者以及患者的血液、尿液、糞便、體液、分泌物、排泄物和機(jī)體組織直接接觸,是交叉感染的的重要傳播媒介,手衛(wèi)生是醫(yī)院感染的高危區(qū)域和重點(diǎn)監(jiān)控的科室。因此。要組織培訓(xùn)工作人員正確洗手法,通過培訓(xùn)使其意識到洗手是預(yù)防感染傳播的最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施,有報道僅洗手與手消毒這一項措施可使醫(yī)院感染率下降50%。洗手的方法:工作前、工作后或檢驗同類標(biāo)本后再檢驗另一類標(biāo)本前,均需用肥皂水洗手23分鐘,搓手使泡沫布滿手背手掌及指間至少10秒,再用流動水沖洗。若手上有傷口應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。

  2.做好實(shí)驗室消毒隔離工作

  (1)采血人員操作時穿戴整齊,戴口罩、帽子、穿工作褲,采血人員每采一人后就要用快速手消毒劑擦拭2min,再給另一人采血,并做到一人一巾一帶。

  (2)每天操作前用500ragL含氯消毒液擦拭操作臺,拖地。房間每天紫外線照射2次,每周五用無水乙醇擦拭燈管,每半年監(jiān)測1次燈管效果,定期做空氣培養(yǎng),空氣中細(xì)菌總數(shù)小于或等于200cfum。達(dá)到消毒規(guī)范要求。

  (3)一次性采血管、采血針設(shè)專人管理,專柜存放,房間應(yīng)保持通風(fēng)、干燥、定期紫外線空氣消毒。

  (4)檢驗報告單出科前用紫外線燈雙面照射。

  (5)生活垃圾和醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按照消毒技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行處理。

  三、強(qiáng)化檢驗人員自我防范意識。

  檢驗科人員要自覺遵守各項規(guī)章制度,在操作中戴防護(hù)手套、口罩,對有潛在感染性的血液、體液等物品在操作時要穿隔離衣,戴防護(hù)眼鏡。檢驗科應(yīng)將生物安全程序納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范或生物安全手冊,工作人員在進(jìn)入實(shí)驗室之前要閱讀規(guī)范,并按照實(shí)驗室安全規(guī)程操作。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時,及時向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人匯報并記錄。如有條件工作人員應(yīng)接受必要的免疫接種。必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底,并根據(jù)需要定期收集血清樣本,應(yīng)有檢驗報告,如有問題及時處理。

  四、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

  院感科不斷完善各項規(guī)章制度,明確各類人員職責(zé),落實(shí)責(zé)任制,加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察,發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理,嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

  院感自查報告 10

  為進(jìn)一步醫(yī)院院感管理,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,落實(shí)院感管理工作,根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的文件精神,近期院部組織相關(guān)人員對醫(yī)院院感工作開展情況進(jìn)行一次自查,自查情況匯報如下:

  一、有工作計劃及相關(guān)制度

  年初,院部制訂感染管理工作計劃,完美相關(guān)制度:有醫(yī)院感染事件報告制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度,醫(yī)療廢物流失、泄漏擴(kuò)散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案,衛(wèi)生院感染自查,消毒隔離質(zhì)量檢查要求,各重點(diǎn)科室相關(guān)管理制度,感染監(jiān)控職責(zé),感染管理會議及培訓(xùn)制度,抗生素應(yīng)用管理,感染流行暴發(fā)報告與控制,環(huán)境保護(hù)職業(yè)暴露防護(hù),醫(yī)護(hù)人員針刺預(yù)防及處置流程,各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的.工作提供了堅固的保障。

  二、有完善組織,領(lǐng)導(dǎo)分工明確。

  健全感染管理組織,組長由院長擔(dān)任,配備副組長2人,各重點(diǎn)科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員,職責(zé)分工明確。

  三、加強(qiáng)院感管理專業(yè)知識培訓(xùn),掌握院感相關(guān)知識。

  本院到目前為止院感管理組織人員中,3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的院感專業(yè)培訓(xùn)證書,相關(guān)人員積極參加市院感培訓(xùn),今年有2人2次參加。對全院性及重點(diǎn)科室人員相關(guān)培訓(xùn)5次,培訓(xùn)內(nèi)容為制訂年度工作計劃完善相關(guān)組織,制訂學(xué)習(xí)管理制度職責(zé),一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理要求,廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時穿插培訓(xùn)院感相關(guān)知識,培訓(xùn)內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識,專業(yè)洗手法,合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護(hù)。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進(jìn)一步規(guī)范化。特別是對新職工院感培訓(xùn),并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對院感工作進(jìn)行指導(dǎo)檢查,把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。

  四、定期院感質(zhì)量考核。

  本院每個季度對重點(diǎn)科室進(jìn)行質(zhì)控檢查,對(口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室),檢查中對照標(biāo)準(zhǔn)逐條檢查,發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場提出整改意見,限時整改,定時督查。對整改不力的相關(guān)科室負(fù)責(zé)人介勉談話,確保院感工作順利進(jìn)行,落實(shí)到位。積極配合市疾控中心定期對我院進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測檢查,包括細(xì)菌培養(yǎng),查找問題,督促整改。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。

  每月定期進(jìn)行各類醫(yī)院感染監(jiān)測,如空氣監(jiān)測,紫外線消毒登記,檢查物品消毒監(jiān)測等,醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范,對物品回收消毒洗滌,敷料制作組裝滅菌存儲發(fā)送全過程嚴(yán)密監(jiān)管,所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負(fù)責(zé)。滅菌物品有明顯滅菌標(biāo)志和監(jiān)測標(biāo)志日期等,專室專柜存放,有效期內(nèi)使用,手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標(biāo)識的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運(yùn)按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。

  六、下階段工作內(nèi)容

  繼續(xù)按照一級醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行,對本年度查找存在問題加以整改,落實(shí)相關(guān)制度,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn),按照標(biāo)準(zhǔn)要求定期督查。對一次性醫(yī)療物品購進(jìn)、存儲、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求,醫(yī)院建設(shè)布局更加合理,潔、污區(qū)區(qū)分明確,物品擺放有序,潔污分開,對消毒劑和消毒器械符合要求,醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求,為杜絕醫(yī)院感染,確保醫(yī)療安全。

  院感自查報告 11

  根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求,我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作,現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下:

  一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)

  1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確,由副院長徐文武負(fù)責(zé)。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士,領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé),定期召開會議,每天下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作,由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

  3、每月定期對在院病人進(jìn)行前瞻性監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡,每月對歸檔病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查,以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求,做好醫(yī)院感染病例漏報補(bǔ)登記工作。

  4、根據(jù)安徽省實(shí)施的醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則,制定醫(yī)院感染管理的.14項核心制度,并下發(fā)到各科室,要求各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并認(rèn)真加以落實(shí)。

  5、加強(qiáng)培訓(xùn),今年上半年已對在崗的所有護(hù)士、新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員以及實(shí)習(xí)生進(jìn)行了培訓(xùn)及考核,考核成績合格。

  6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,根據(jù)安徽省實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室,要求各臨床科室嚴(yán)格按此表應(yīng)用抗菌藥物。目前合理應(yīng)用抗菌藥物存在問題較多,抗菌藥物使用率較高,存在不合理應(yīng)用聯(lián)用的現(xiàn)象,我院已采取相關(guān)措施嚴(yán)格規(guī)范合理用藥。

  7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析,有季度出一季院感簡報,上半年醫(yī)院感染率達(dá)4.82%,空氣培養(yǎng)合格率99%,物表及手合格率98.7%,消毒液合格率100%,無菌物品合格率100%,病原菌送檢率25%。

  二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)

  我院建立了完善的監(jiān)測制度:

  1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

  2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次,含氯消毒劑每天監(jiān)測。

  3、對紫外線燈的強(qiáng)度每季度監(jiān)測一次。

  4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學(xué)監(jiān)測)每天進(jìn)行B_D試驗,每月有生物監(jiān)測。

  5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形,然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。

  6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進(jìn)行索證檢查。

  7、醫(yī)院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

  8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心等能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū),并有相應(yīng)的配套設(shè)施。對重點(diǎn)科室加強(qiáng)了管理,各科院感工作得到了加強(qiáng),有效的控制了院感的發(fā)生。

  9、認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真掌握洗手指征,做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。

  三、存在問題:

  1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格,如:個別醫(yī)生進(jìn)入治療室未戴口罩。

  2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強(qiáng)。

  3、有個別科室醫(yī)師對院感調(diào)表填寫工作不重視。

  4、個別科室對核心制度的內(nèi)容落實(shí)不到位。

  我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進(jìn)步,但仍然存在不少問題,我們一定按上級主管部門的要求,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作,防止大的院感不良事件發(fā)生。

  院感自查報告 12

  遵照棗陽市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求,現(xiàn)將我院醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報如下:

  一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)

  1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負(fù)責(zé)預(yù)防保健工作,領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全院也完成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會,醫(yī)院感染管理科,各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士,領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé),定期召開會議,每周下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作,由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

  3、經(jīng)常性到病案室查看病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求,做好醫(yī)院感染病例漏報補(bǔ)登工作。

  4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度,如:消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

  5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核,成績達(dá)優(yōu)秀以上。

  6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,發(fā)放了衛(wèi)生部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室,以供學(xué)習(xí)應(yīng)用。

  7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析,上半年醫(yī)院感染率為“0”,傳染病漏報率為“O”。

  二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí):

  我院有完善的監(jiān)測制度

  1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。

  2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監(jiān)測一次,含氯消毒劑每天監(jiān)測。

  3、對紫外線燈的.強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。

  4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監(jiān)測。

  5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理,然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

  6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴(yán)格的監(jiān)測制度。

  7、醫(yī)院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

  8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū),并有相應(yīng)的配套設(shè)施。

  9、全院各重點(diǎn)科室的細(xì)菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求基本達(dá)標(biāo)。

  三、抗菌素使用情況

  上半年抗菌素使用率78.5%,各科室基本按照《抗生素使用管理方案》,合理使用抗生素。

  四、存在問題:

  1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

  2、有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。

  3、供應(yīng)室設(shè)備有待完善。

  院感自查報告 13

  在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心下及院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內(nèi)感染今后的管理工作,現(xiàn)將我科本年度院內(nèi)感染控制工作自查報告如下:

  一:抓好日常工作對本科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查,并向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

  二:在消毒液更換及器械浸泡檢查中,除偶有漏記錄或記錄不全外,器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求,立即進(jìn)行改正。

  三:科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測,檢驗科王勇進(jìn)行采樣測試,合格率達(dá)100%。

  四:科人員院感知識培訓(xùn),增強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員控制院內(nèi)感染意識。

  五:垃圾嚴(yán)格分類 ,每日封好并貼醫(yī)療垃圾標(biāo)簽由專人回收管理。

  六:棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛(wèi)生依從性有了很大的'提高,每月及時更換病房門口的手消毒液。

  七:每月向院感辦交科室抗生素應(yīng)用情況。

  但由于我科感染控制工作是一個持續(xù)改進(jìn)行的工作,還存在有很多不足的地方,在今后的工作中我們內(nèi)兒科將會不斷吸取經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),力爭把科內(nèi)感染控制工作做得更好。

  院感自查報告 14

  醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科,在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。1月15日下午,本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報20xx年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

 。ㄒ唬、存在的問題

  1、管理組織與制度欠缺。首先,表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識,不重視醫(yī)院感染控制工作,很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄,存在著硬件設(shè)施簡陋,布局不合理,消毒設(shè)備落后等問題。

  2、各項制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度,但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

  3、科室布局。部分科室布局不合理,治療室、處置室三區(qū)劃分不明確,洗手設(shè)施不符合要求。

  4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈,但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測。

 。ǘ、整改措施

  1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)20xx年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求,100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會,院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員,目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位,把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

  2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證,制定切實(shí)可行的各項制度,做到“制定我做的,做我制定的”;建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò),責(zé)任到人。

  3、感染管理小組的'職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員,而感染管理小組成員是科室的專職人員,小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性,恪守自己的職責(zé),加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo),在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室,將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室,修定制度,并加以落實(shí)解決,使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

  4、堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn),并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進(jìn)行再培訓(xùn),尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員,再由感染管理小組成員隨時對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

  5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門,感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督;一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科,感染科備案、檢查;醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等,這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

  綜上所述,只要領(lǐng)導(dǎo)重視,機(jī)構(gòu)健全,制度完善,措施得力,醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道,感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖,為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

  院感自查報告 15

  我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定,制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃,并組織實(shí)施,及時監(jiān)測效果,及時修訂措施,使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi),無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行,F(xiàn)將自查情況匯報如下:

  一、完善管理體系,發(fā)揮體系作用

  1、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作,明確職責(zé),落實(shí)任務(wù),今年年初重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組,完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中,遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時,及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

  2、在感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中,制訂了相應(yīng)的獎懲辦法。

  二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

  我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測,及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素,尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測,最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

  1、病歷監(jiān)測

  對院感病例采取隨機(jī)調(diào)查模式(在院病歷,防止漏報),真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線,密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況,既做到對病人的過程管理,同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn),能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

  2、環(huán)境監(jiān)測方面

 、偌哟罅吮O(jiān)測范圍和內(nèi)容,去年轉(zhuǎn)念對全院環(huán)境采樣223份,合格211份,合格率為94.6%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣34份,合格32份,合格率為94%。對于不合格的'者,及時查找原因并重新采樣。

  3、對我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。

  三、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理,規(guī)范相關(guān)制度

  按照近期相關(guān)衛(wèi)生部門對我院醫(yī)療廢物的專項檢查結(jié)果,我院認(rèn)真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。

  1、組織制度的建設(shè)。有健全的醫(yī)療廢物管理組織,有規(guī)章制度,工作職責(zé),工作流程,有醫(yī)療廢物流失,泄漏,擴(kuò)散,意外事故時的應(yīng)急預(yù)案,責(zé)任分工明確,有專人負(fù)責(zé)日常醫(yī)療廢物的監(jiān)管。

  2、硬件的配備,基本上符合醫(yī)療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器,有專用的運(yùn)送工具,修建了新的醫(yī)廢暫存間,有紫外線消毒及上下水,能夠有效的防止?jié)B漏和遺漏。按照執(zhí)法大隊的要求,對于部分不明確及不規(guī)范的指示與標(biāo)識已經(jīng)做了更換和調(diào)整。

  3、分類收集,能夠嚴(yán)格區(qū)分損傷性,感染性,病理性,藥物性,化學(xué)性醫(yī)療廢物,已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋,對需要消毒滅菌處理的醫(yī)廢做到先消后轉(zhuǎn)。已經(jīng)制作新的封口用標(biāo)簽,封口有注明產(chǎn)生地名稱,類別,時間等。

  4、人員的培訓(xùn),能夠定期對全院的醫(yī)務(wù)人員,包括隸屬的下屬單位進(jìn)行醫(yī)療廢物相關(guān)的法律法規(guī),專業(yè)技術(shù),安全防護(hù),緊急處理等相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核。有培訓(xùn)資料和考核試卷。

  5、院內(nèi)各科室能夠每天按照規(guī)定的時間及路線及時將醫(yī)療廢物收集,運(yùn)送至?xí)捍娴,對于暫存處管理,有專人?fù)責(zé),有明顯的各種警示標(biāo)志,要養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。

  6、能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求,將醫(yī)療廢物交與有資質(zhì)的成都骨科醫(yī)院進(jìn)行集中處置,并簽署了委托處置協(xié)議書,建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)移聯(lián)單,有記錄,有資料。

  7、嚴(yán)格按照衛(wèi)生、環(huán)保等部門的相關(guān)規(guī)定,高度重視污水的排放工作。認(rèn)真按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃、設(shè)置污水處理系統(tǒng)。

  四、加強(qiáng)傳染病報送管理

  建立完善醫(yī)院直報系統(tǒng),做到報送及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。健全了相關(guān)組織機(jī)構(gòu)及規(guī)章制度,成立了由院長任組長的預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組及傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組,從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染病管理的相關(guān)人員,進(jìn)行了具體的分工,做到了分工明確,相互配合,職責(zé)分明。

  為規(guī)范傳染病的管理,規(guī)定了全體醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識培訓(xùn),對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病相關(guān)知識定期培訓(xùn)。

  嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病疫情報告制度,報告疫情有專人負(fù)責(zé)。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件制訂了處置予案,一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件,由相關(guān)人員立即報告院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組并采取相應(yīng)的措施

  1、人員學(xué)習(xí)不夠,決定以后在每年定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加;

  2、制度還需進(jìn)一步落實(shí);

  3、有關(guān)傳染病管理的硬件條件還需進(jìn)一步改善;

  4、門診日志項目不齊,現(xiàn)已按排重新印制

  五、多渠道開展培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員院感意識

  1、對在崗醫(yī)務(wù)職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核,考核合格率為97%;對醫(yī)院護(hù)工及相關(guān)工作人員進(jìn)行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

  2、采取多種形式的感染知識的培訓(xùn),定期進(jìn)行無菌操作考核及院感知識考核,增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識,提高院感意識。

  六、存在問題

  1、臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用,科室院感管理工作落實(shí)不夠。

  2、感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反饋。

  3、部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺,醫(yī)院感染登記表不能及時報送。

  4、醫(yī)療廢棄物未做好有效封口,并貼上標(biāo)簽,標(biāo)簽內(nèi)容有廢物類別、生產(chǎn)日期、科室。

  5、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物的知識了解不夠全面,未能引起重視,還需要繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)的知識普及與培訓(xùn)。

  6、出入院登記本項目不齊,現(xiàn)已按相關(guān)要求實(shí)施電子化管理,完善相關(guān)項目。

  院感自查報告 16

  20xx年6月3日,院感辦聯(lián)合護(hù)理部按《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》對各臨床科室院感管理工作進(jìn)行了檢查,檢查內(nèi)容有手衛(wèi)生、無菌原則、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等管理,F(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下:

  一、存在問題

  1、無菌原則:肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標(biāo)啟用日期,消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標(biāo)識不清楚。肛腸科肛漏包過期。

  2、消毒隔離方面: 骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內(nèi)兒科姚映勤紫外線消毒漏登。

  3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方面: 針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。

  4、醫(yī)療廢物方面:肛腸科醫(yī)療垃圾混放,檢驗科醫(yī)療廢物未分類放置,廢物交接未及時登記,垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規(guī)范

  二、改進(jìn)措施

  1、督促各臨床科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長加強(qiáng)管理,各科室加強(qiáng)對感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),做到人人掌握,確保各項工作落實(shí)到位。

  2、對科室存在的問題認(rèn)真分析整頓,各科自查原因,制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施,對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改跟進(jìn),各科負(fù)責(zé)人應(yīng)不定期檢查,及時發(fā)現(xiàn)存在問題及隱患,提出防范措施,確保醫(yī)療安全。

  3、護(hù)士長要加強(qiáng)對護(hù)士的.監(jiān)管,對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節(jié)要加強(qiáng)督查的力度,防止類似情況再次發(fā)生。

  三、追蹤:

  經(jīng)對上述問題回訪檢查結(jié)果大部分已整改落實(shí)。

  院感自查報告 17

  第三季度,醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和我院制定的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》開展自查。現(xiàn)對本季度院感工作情況作出總結(jié),如下。

  一、接受市級創(chuàng)衛(wèi)檢查。

  7月28日(周三)早上,廣州市衛(wèi)生局來我院進(jìn)行創(chuàng)衛(wèi)檢查。在院感方面,他們主要檢查了醫(yī)院廢水及醫(yī)療廢物的處理。由于這兩個方面一直是院感的薄弱環(huán)節(jié),因此這次檢查發(fā)現(xiàn)了很多存在的問題。關(guān)于污水的日常監(jiān)測,我院一直未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測(糞大腸桿菌日常監(jiān)測的頻率是每月不得少于1次)。

  為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國污水防治法》和《中華人民共和國傳染病防治法》,加強(qiáng)本院的醫(yī)院污水管理,落實(shí)本院制度的《醫(yī)院污水、廢棄物管理制度》,醫(yī)務(wù)科制定了《醫(yī)療污水管理工作職責(zé)》,并下發(fā)到相關(guān)人員。

  二、院感工作總結(jié)

  1、自查情況

  (1)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。綜合科落實(shí)比較好,已作出本科室控制醫(yī)院感染工作計劃與職責(zé)分工。

 。2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則與操作規(guī)程。門急診、綜合科、婦產(chǎn)科、防?破毡榇嬖诿藓為_封后未標(biāo)注開啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開啟日期,過期未作更換等問題,但經(jīng)過自查反饋后,都得到改正。醫(yī)護(hù)人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房的問題,經(jīng)婦產(chǎn)科科主任及護(hù)士長的督促和教育,得到較好的解決。

 。3)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度方面。各個科室治療車上均配備有速干手消毒劑,落實(shí)一人一針一管一帶一洗手制度。各治療室、換藥室等每日紫外線消毒2次、每2周用95%酒精擦拭,記錄完善。

 。4)消毒效果監(jiān)測。各科室均符合要求,使用中含氯消毒劑每天進(jìn)行濃度監(jiān)測并有記錄,使用中戊二醛滅菌劑每周進(jìn)行濃度監(jiān)測并有記錄。

 。5)醫(yī)療廢物管理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物暫存間銳器盒亂堆,銳器盒未封口,未貼上醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽;銳器盒封口不緊實(shí)、嚴(yán)密;銳器盒內(nèi)混有棉簽。經(jīng)自查反饋后,均未再發(fā)現(xiàn)。

  2、住院病例監(jiān)測

  已監(jiān)測45份住院病例,其中綜合內(nèi)科16份、綜合外科9份、婦產(chǎn)科20份,未發(fā)現(xiàn)院感漏報。

  3、院感病例個案調(diào)查

  本季度發(fā)生4例院感院感病例,其中婦產(chǎn)科1例,綜合內(nèi)科3例,均為呼吸道感染。醫(yī)務(wù)科院感專職人員立即開展個案調(diào)查,核實(shí)情況。

  4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

  本季度未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

  5、院感培訓(xùn)

 。1)8月5日(星期四)下午,我院舉辦醫(yī)療廢物管理與處置的專題講座,65人參加培訓(xùn),培訓(xùn)率69.9%。

 。2)8月19日(星期四)下午,醫(yī)務(wù)科組織對污水處理、監(jiān)測相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院污水管理專題培訓(xùn)。

  6、醫(yī)療垃圾分類收集、運(yùn)送與暫時貯存

  醫(yī)療廢物暫存間醫(yī)療廢物存放較整齊,無污、血水外流;有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運(yùn)出后,能及時對暫存間進(jìn)行清潔和消毒處理。

  7、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

  供應(yīng)室工作間干凈整潔,有紫外線消毒記錄及擦拭記錄,記錄規(guī)范。每一鍋高溫蒸汽滅菌都有記錄,并有試紙監(jiān)測。

  三、存在問題及建議

  1、門急診、婦產(chǎn)科、防保科均未作出本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃。

  建議:未做出院感小組的職責(zé)、明確分工、制定出工作計劃的科室,請盡快落實(shí)。

  2、各科室有時會出現(xiàn)棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開啟日期,過期未作更換的情況。

  建議:各科室應(yīng)隨時注意棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水是否標(biāo)注開啟日期,過期的.是否已作更換。

  3、醫(yī)療垃圾包裝物、容器上無系中文標(biāo)簽,中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

  建議:醫(yī)療垃圾包裝物、容器上應(yīng)系中文標(biāo)簽,中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

  4、人流室病人通道門未關(guān)好,不符合無菌要求。建議:人流室病人通道門應(yīng)關(guān)閉。

  5、潔公司清潔人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房。建議:婦產(chǎn)科科主任及護(hù)士長督促保潔人員穿隔離衣、戴口罩、帽子進(jìn)入產(chǎn)房。

  6、走廊生活垃圾桶內(nèi)混有棉簽。

  建議:各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行宣教,叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物(黃色)垃圾桶內(nèi)。

  7、各科科室未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,未能做到合理應(yīng)用,按指征用藥。醫(yī)務(wù)科對抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管不到位。

  建議:各科室嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,做到合理應(yīng)用,按指征用藥。醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大對抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管力度。

  8、醫(yī)院污水糞大腸桿菌監(jiān)測未開展。

  建議:盡快開展污水大腸桿菌的日常監(jiān)測,防保科負(fù)責(zé)取樣,檢驗科負(fù)責(zé)檢測,檢測報告交醫(yī)務(wù)科院感專職人員保存

  院感自查報告 18

  今年以來,醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,按醫(yī)院感染管理工作的要求,積極完成了各項工作,經(jīng)常對新生兒科、手術(shù)室、產(chǎn)科分娩室、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)督查,對可能發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素進(jìn)行逐一檢查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo),并提出整改意見,要求限期整改,F(xiàn)將工作情況總結(jié)如下:

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

  我院成立了院內(nèi)感染小組,在以一把院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作,并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作,定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查,對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計,并向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報,各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關(guān)情況,由于工作層層落實(shí),保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

  二、認(rèn)真開展自查自糾

  通過院內(nèi)自查和上級部門的督查,我們還存在著諸多問題:

  (一)職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄;

  (二)部分科室消毒硬件配備不全;

  (三)院內(nèi)感染控制制度不全面;

  (四)院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠;

  (五)院內(nèi)感染登記不全。

  針對我院存在的問題,院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析,想辦法,找措施,解決存在的實(shí)際問題。

  (一)建立組織,明確責(zé)任,責(zé)任到人;

  (二)健全完善制度約束人;

  (三)安裝紫外線燈管,配置消毒液等;

  (四)制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃,提高職工思想意識;

  (五)開展室內(nèi)室外大清掃;

  (六)做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

  三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

  醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證,制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度,健全完善了院內(nèi)感染管理,各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論、特殊病例轉(zhuǎn)診、污水處理等制度,來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí),并認(rèn)真貫徹執(zhí)行,對于提高防范意識,降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要,充分發(fā)揮制度的約束作用,使各項工作落實(shí)到實(shí)處。

  四、加強(qiáng)了消毒室消毒管理工作

  醫(yī)院非常重視消毒室的建設(shè),為改善消毒條件,在醫(yī)院資金緊張的情況下,又購置一臺高壓蒸氣滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板,保持光滑無裂痕、無落塵。消毒室的流程欠合理,正在改進(jìn)。在壓力蒸氣滅菌時,堅持在包外使用指示膠帶,包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測,保證了消毒滅菌質(zhì)量。

  五、繼續(xù)抓好臨床科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

  (一)根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染管理辦法的規(guī)定》等,醫(yī)院加強(qiáng)了對各臨床科室的.消毒隔離、感染監(jiān)控工作,每半月檢查一次,對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理,發(fā)現(xiàn)傳染病人及時登記報告疫情,有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理,除對檢查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格要求消毒外,增加了使用一次性無菌醫(yī)療用品的使用率,大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中,除有的科室偶有漏登記或記錄不全外,器械浸泡及消毒的配制、更換時間均符合要求。

  (二)對臨床科室醫(yī)療人員及護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

  (三)院領(lǐng)導(dǎo)小組到科室了解有無院感病例,有無漏報、錯報,各科室發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例及時登記并上報預(yù)防保健科,并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

  (四)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

  六、管好一次性用品,保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染

  在今年的一次性物品購進(jìn)中,院領(lǐng)導(dǎo)與藥械科加強(qiáng)了這方面的管理工作,嚴(yán)格查證,檢查質(zhì)量。藥械科與庫房保管負(fù)責(zé)對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記,把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口,嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中,我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理。按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次,護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對,以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān),無一病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品,對使用的一次性用品各科室堅持毀形、消毒并記錄。對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象,給予嚴(yán)厲批評并立即補(bǔ)做。因此我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100%。

  七、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn),提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

  結(jié)合本院實(shí)際,院感委員會組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流,如醫(yī)療事故處理條例、消毒安全知識培訓(xùn)、輸血有關(guān)法律法規(guī)及輸血知識學(xué)習(xí)等,對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防,控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn),增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識,提高我院預(yù)防控制醫(yī)院感染水平,但由于我院的院內(nèi)感染工作起步晚,還存在有不足的地方,如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠。有待今后不斷完善和提高,我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗,虛心學(xué)習(xí),我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

  院感自查報告 19

  為了適應(yīng)綜合發(fā)展需要,我院的醫(yī)院感染管理工作為了提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的角度,把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內(nèi)容之一來抓,使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng),整個醫(yī)院感染管理工作初步進(jìn)入了制度化、規(guī)范化管理。通過自查,總結(jié)起來主要做了以下幾個方面工作:

  一、成立了醫(yī)院感染工作領(lǐng)導(dǎo)小組,并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作;

  二、建立了規(guī)章制度;

  三、加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制知識的教育學(xué)習(xí),全院在職醫(yī)務(wù)人員,新上崗人員進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識學(xué)習(xí);

  四、手術(shù)室、產(chǎn)房、注射室由專人管理,定期更換消毒液,包括院內(nèi)外和病房消毒等;

  五、藥品配制過程中嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和規(guī)程,保障藥品的安全使用。

  我院因嚴(yán)格管理和操作,并嚴(yán)格按照規(guī)章制度要求進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防控制與管理,無醫(yī)院感染不良事件發(fā)生;仡欉^去,我院的院感工作雖然取得了一定的成績,但這畢竟是過去,我們應(yīng)清醒地認(rèn)識到我院感染管理工作存在的不足:

  1、基礎(chǔ)設(shè)施落后與業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng);

  2、職工對醫(yī)院感染的意識需進(jìn)一步加強(qiáng);

  3、醫(yī)院感染的隱患在某些方面還相當(dāng)嚴(yán)峻;

  4、注射室、治療室區(qū)域劃分不清,個別物體擺放雜亂;

  5、醫(yī)療垃圾與生活垃圾未分別放置與處理;

  6、檢驗室廢棄物的處理未嚴(yán)格按照感染性廢棄物處理;

  7、消毒室與供應(yīng)室設(shè)備簡陋;

  就我們醫(yī)院實(shí)際情況看來,目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作:

  1、加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓(xùn),強(qiáng)化責(zé)任意識;

  2、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療器械清洗和消毒管理;

  3、進(jìn)一步加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理;

  4、感染疾病科(包括發(fā)熱、腹瀉門診)建設(shè)需進(jìn)一步完善;

  5、規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、毀型、焚燒等處理;

  6、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的`職業(yè)防護(hù);

  總的看來我院的醫(yī)院感染管理工作由于全院職工的共同努力,沒有一例差錯事故發(fā)生,但是目前某些方面的感染隱患還很嚴(yán)峻,我們堅信,只要我們統(tǒng)一認(rèn)識,各盡其責(zé),相互配合,分布實(shí)施,切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施,一定能把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。

  院感自查報告 20

  根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,增強(qiáng)醫(yī)院感染防控能力,保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,院長親自組織,抓好落實(shí),從建立組織,完善制度,職責(zé),到一線督察,有重點(diǎn),有部位,有措施,全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理,于20xx年xx月對我院醫(yī)院感染工作進(jìn)行了自查,現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下:

  一、醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)

  1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥,一把手親自抓,分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會,醫(yī)院感染管理小組,領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé),每季度召開專項工作會議,每月下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作,日常隨時深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查,由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

  3、經(jīng)常查看病歷,做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。

  4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度,如:消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

  5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,每月對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識培訓(xùn),每年考核2次。

  6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析,至今傳染病漏報率為0。

  二、完善監(jiān)測制度,醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí):

  1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。

  2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次,含氯消毒劑每天監(jiān)測。

  3、對紫外線燈的強(qiáng)度每2月監(jiān)測一次。

  4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)。

  5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。

  6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的監(jiān)測制度。

  7、醫(yī)院感染管理小組對重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

  8、全院各重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的.細(xì)菌監(jiān)測都能基本達(dá)標(biāo)。

  9、加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理,手術(shù)部位感染率為0,留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。

  10、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。

  三、存在問題:

  1、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視,院感文字記錄不全。

  2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

  3、利器盒使用不規(guī)范,無菌缸未及時更換。

  4、個別護(hù)士無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格,如:治療時未戴口罩等。

  四、整改措施:

  1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

  2、院感記錄及時記錄。

  3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù),進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。

  4、嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理條例》,規(guī)范管理醫(yī)療廢物。

  5、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

  院感自查報告 21

  為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,落實(shí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動的要求,我院召開全院職工大會,認(rèn)真學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的精神,并宣讀市衛(wèi)生局有關(guān)指示,積極組織人員開展我院醫(yī)院感染管理自查工作。認(rèn)真組織開展醫(yī)院感染管理自查工作,總結(jié)起來主要做了以下幾方面的工作:

  一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求,成立了院感工作領(lǐng)導(dǎo)小組,并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作。

  二、制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度,按規(guī)定上墻,并予落實(shí),形成了醫(yī)院感染管理組織體系。

  三、加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制知識的`教育學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員都進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識學(xué)習(xí),并將醫(yī)院感染控制納入個人年終考核。

  四、加強(qiáng)了對醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理,包括發(fā)熱門診、腸道門診、注射室、觀察室、化驗室由專人管理,定期更換消毒液及紫外線消毒。

  五、加強(qiáng)了對醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理,包括醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、手術(shù)用品器械定期消毒、落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范,醫(yī)院隔離技術(shù)和醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范。

  六、按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求,加強(qiáng)了院內(nèi)衛(wèi)生管理,對醫(yī)療廢物進(jìn)行了規(guī)范管理。

  七、加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員通過加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的學(xué)習(xí),自我職業(yè)安全防護(hù)意識得到加強(qiáng),在工作中保障了其職業(yè)安全。

  我院的醫(yī)院感染管理工作雖然取得了一定的成績,但也存在一些不足:

  1、基礎(chǔ)設(shè)施與業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng);

  2、醫(yī)院職工對醫(yī)院感染的意識仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

  3、對于重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理仍需進(jìn)一步提高。

  在今后,我院將不斷總結(jié)經(jīng)驗,尋找不足,群策群力,相互配合,切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施,把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。

  院感自查報告 22

  為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全,根據(jù)《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求,10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作,現(xiàn)自查結(jié)果匯報如下:

  一、醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)

  1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作,領(lǐng)導(dǎo) 掛帥,全院也形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師) 和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士,制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度如:醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé),定期召開會議,定期和不定期下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作,由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理,手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū),并有相應(yīng)的配套設(shè)施,并按照管理要求進(jìn)行管理如:層流科室定期監(jiān)測空氣質(zhì)量、透析機(jī)器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實(shí)行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合方式對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查監(jiān)督。目前,我院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的'管理已經(jīng)正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

  3、加強(qiáng)對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。

  4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5%,傳染病漏報率為“0”。同時我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。

  5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,今年我科已對新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識培訓(xùn)及考核,成績達(dá)優(yōu)秀以上。

  6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí):我院有完善的監(jiān)測制度,室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次,使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次,我科室每月對空氣、物體表面、消毒劑、工作人員手等實(shí)行重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室必檢查普通科室隨機(jī)抽查的方式,保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

  五、存在問題:

  1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。

  2、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

  3、對傳染病卡的填報工作欠缺認(rèn)真(有漏項現(xiàn)象)。

  院感自查報告 23

  按照《醫(yī)院感染管理辦法》,認(rèn)真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制感染事件的滋生,增強(qiáng)醫(yī)院防治能力,保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)班高度重視,院長親自組織,抓好落實(shí),從建立組織,完善制度、職責(zé),到一線督察,有重點(diǎn),有部位,有措施,全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理,開展自查自糾工作,現(xiàn)將情況匯報如下:

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

  我院成立了院內(nèi)感染管理小組,以一把院長為首的院感組,指定專人負(fù)責(zé)全院的.控制工作,并對科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作,定期、不定期對各科室的院內(nèi)感染工作進(jìn)行督促、檢查。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關(guān)情況。

  二、認(rèn)真開展自查自糾

  通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題:

  1、個別醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄;

  2、部分科室消毒設(shè)施不全;

  3、院內(nèi)感染控制制度不全面;

  4、院內(nèi)感染細(xì)節(jié)做得不夠。

  針對我院存在的問題,院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析,想辦法,找措施,解決存在的實(shí)際問題:

  一、進(jìn)一步完善制度并落實(shí),管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和主要保證。制定一套科學(xué)實(shí)用的管理制度,健全完善院內(nèi)感染管理、科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度,來規(guī)范有關(guān)人員行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí),并認(rèn)真貫徹落實(shí)執(zhí)行,對于提高防范意識,降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。

  二、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的消毒管理工作,院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè),為改善消毒條件,在資金緊張情況下,又規(guī)范了供應(yīng)室的流程布局,并重新裝飾,使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū):污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開:污物回收物與發(fā)放凈物分開;初洗與精洗分開;未滅菌與已滅菌物品分開。

  三、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

  四、加強(qiáng)感染知識培訓(xùn),提高全院職工控制院內(nèi)感染意識,結(jié)合本院實(shí)際,組織開展預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座,增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識,進(jìn)一步提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。

  院感自查報告 24

  根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關(guān)于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專項督導(dǎo)的通知》,我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員對各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查。現(xiàn)總結(jié)報告如下:

  一、自查結(jié)果

  1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組,全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,制定了醫(yī)院感染三級管理體系,明確了各小組成員的崗位職責(zé),制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期或不定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。

  2.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室,如:治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作。

  3.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

  4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,與北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議,按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物,并做好交接記錄,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

  5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作,并做好登記。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程,每月做好空氣培養(yǎng)工作。

  6.口腔科嚴(yán)格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度,做到一人一機(jī),進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達(dá)到一人一用一滅菌的.要求,工作人員做好個人防護(hù)。

  7. 醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,有消毒滅菌標(biāo)志,生產(chǎn)日期,失效期,產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊,物品存放于陰涼干燥,通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。

  二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題

  1.手衛(wèi)生依從性不高

  2.干手設(shè)備不完善

  3.缺少醫(yī)用織物管理制度

  4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄

  三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施:

  1.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,加強(qiáng)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

  2.配備一次性干手巾

  3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度

  4.定期召開醫(yī)院感染委員會議,并及時進(jìn)行記錄。

  院感自查報告 25

  醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)《云南省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則(二級醫(yī)院)》、我院第一次自查“二乙辦”發(fā)放的臨床科室評審標(biāo)準(zhǔn),對我院臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了檢查,現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下:

  符合評審標(biāo)準(zhǔn)的方面:

  1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員,包括科主任、護(hù)長和院感兼職醫(yī)生和護(hù)士,職責(zé)較為明確。

  2、重點(diǎn)科室有獨(dú)立的醫(yī)院感染文件夾,存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度分析報告、通知等文件。手術(shù)室的資料較為齊全,手術(shù)室的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。

  3、各科均有專人負(fù)責(zé)每月開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,絕大多數(shù)科室未按時開展監(jiān)測。

  4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本,并登記較為完整。

  5、沒有發(fā)現(xiàn)科室自行購進(jìn)一次性物品和重復(fù)使用一次性物品的現(xiàn)象,各類廢棄物能根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類丟棄。

  需進(jìn)一步改進(jìn)的方面:

  1、除手術(shù)室外科內(nèi)科等重點(diǎn)科室外,其他科室沒有建立獨(dú)立的`醫(yī)院感染管理文件夾;所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié);除手術(shù)室外,其他科室的文件夾內(nèi)沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度;絕大多數(shù)科室的資料沒有做好整理工作,資料不全且凌亂;絕大多數(shù)科室缺少分析問題、改進(jìn)措施,體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資料。

  2、除手術(shù)室外科外,其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料項目填寫或多福貢縣人民醫(yī)院或少有不夠完整詳細(xì)的問題;少數(shù)科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠,顯得不夠整潔;康復(fù)科的部分監(jiān)測資料缺失

  3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統(tǒng)一規(guī)定的項目進(jìn)行登記,內(nèi)科沒有獨(dú)立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本,合為一本進(jìn)行登記。

  4、檢查中發(fā)現(xiàn)口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多,已暴露于盒外而沒有及時更換。

  5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一,藥品靠墻堆放,藥品和棉被沒有隔開存放。

  補(bǔ)充說明:

  本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況,對于醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進(jìn)行。

  院感自查報告 26

  為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理,進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲存位置的管理規(guī)范,防止疾病傳播,保護(hù)環(huán)境安全,切實(shí)維護(hù)群眾健康,我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》,對自身存在的問題進(jìn)行了剖析及自查。

  一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點(diǎn):

  1、醫(yī)務(wù)人員普遍對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

  2、院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理重視不夠。

  3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。

  4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等,醫(yī)療廢物處置時無雙方簽字。

  5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。

  二、鑒于以上幾點(diǎn)問題,我院做出了以下幾項整改:

  1、健全組織,完善制度。

  成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組,由院長司xx任組長,副院長劉xx、宋xx任副組長,成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成,領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù),制定了醫(yī)療廢物制度,專用運(yùn)送工具及銷毀制度。

  2、組織全員培訓(xùn),重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》,《醫(yī)療廢物管理條例》,并做出了考核。

  3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶,并貼好了相關(guān)標(biāo)識。

  4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。

 。1)、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集,杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝,統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝,生活垃圾用黑色塑料袋盛裝,禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

 。2)、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉,針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿時閉鎖,不得再取出,貼上標(biāo)簽。

 。3)、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。

 。4)、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物,應(yīng)用雙層專用包裝物及時密封,貼上標(biāo)簽。

  5、加強(qiáng)對一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。

  一次性使用的醫(yī)療用品用后,按醫(yī)療廢物處理,禁止重復(fù)使用和回流市場,并做好登記工作,使用過的一次性使用醫(yī)療用品如:一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形,無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。

  6、加強(qiáng)資料登記及管理。

  相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表,登記核對來源、種類、或數(shù)量,以及經(jīng)辦人簽名等項目,要求登記資料保存齊全。

  7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。

  建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》,對轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的`安全應(yīng)急處理措施,嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。

  通過這次對我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查,對存在的問題提出了具體的整改意見,各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為,在今后我院要加強(qiáng)對各相關(guān)科室的檢查力度。我們在醫(yī)療廢物的管理上有了很大的提高,但因單位客觀條件限制,在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范,我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作,徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對廣大人民身心健康的損害。

  院感自查報告 27

  通過學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、平頂山市衛(wèi)生局、醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)文件及相關(guān)會議精神,高度重視醫(yī)療安全工作,并對本單位醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下:

  在日常工作中十分重視醫(yī)院感染管理工作,定時對全體工作人員開展醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn),定期考核,考核結(jié)果與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

  感染與非感染病人分開,病房定時通風(fēng)換氣,地面濕式清掃。病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換1次。如有體液污染,用1:100的84消毒液浸泡30分鐘后清理。

  清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)都能衣帽整潔,在各種操作前,嚴(yán)格按照六步洗手法洗手。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,執(zhí)行一人一針一管一帶,治療車上物品排放有序:上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)。每日用紫外線照射操作臺60分鐘。紫外線燈管與操作臺高度小于一米,新燈管強(qiáng)度﹥100uw/cm2,使用中強(qiáng)度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次,每日進(jìn)行日常監(jiān)測(包括:燈管應(yīng)用時間,累計照射時間,使用人簽名),每半年監(jiān)測1次照射強(qiáng)度。

  輸液卡上填寫藥物配置時間,配置超過2小時后不得使用。各種溶媒開啟后超過24小時不得使用。各種注射及手術(shù)部位用碘酊棉球擦拭2遍,再用酒精棉球脫碘2遍,時間不得少于3分鐘。碘酊、酒精應(yīng)密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌2次。無菌敷料缸應(yīng)每天更換滅菌。

  各種器械在戊二醛原液中浸泡10小時以上,用無菌器械取出后用無菌生理鹽水沖洗,擦干放入無菌盤中備用。體溫計、壓舌板、止血帶每日使用后用1:100的84消毒液浸泡30分鐘后擦干備用。血壓計袖帶清理同上。每周六消毒一次。對84浸泡液每日監(jiān)測一次,對戊二醛溶液每周監(jiān)測一次。

  工作中加強(qiáng)普遍防護(hù)原則,接觸被病人體液污染的'各種物品均應(yīng)帶口罩、帽子、防護(hù)鏡、工作衣、手套。應(yīng)掌握自我防護(hù)知識,正確進(jìn)行各項技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷。用過的一次性注射器、輸液器必須毀形,剪掉的針頭放在銳器盒內(nèi),外套黃色塑料袋,剩余部分應(yīng)1:50的84消毒液中浸泡30分鐘后存放,并套上黃色塑料袋。

  成立藥事管理委員會,加強(qiáng)對抗感染藥物使用的管理,制定合理的用藥規(guī)章制度,并監(jiān)督實(shí)施。

  一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購,必須有專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊。物品存放于干燥陰涼、通風(fēng)良好的物架上?剖沂褂们皯(yīng)檢查小包裝有無破損、失效。一次性醫(yī)療物品使用后,必須進(jìn)行消毒毀形,做好無害化處理,禁止重復(fù)使用和回流市場。

  嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》,建立嚴(yán)格的污物分類收集制度,銳器不得與其他廢棄物混放,分散的污物袋定期收集。

  各科室嚴(yán)格履行在醫(yī)院感染管理中的職責(zé),發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,按要求填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》,并于24小時內(nèi)上報上級衛(wèi)生行政部門,醫(yī)院感染管理委員會每周對衛(wèi)生所各項工作詳細(xì)檢查1次 ,對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出,并給與解決。

  嚴(yán)格要求認(rèn)真執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)報告制度》,門診發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng),需進(jìn)行詳細(xì)記錄、調(diào)查,按要求填寫報告并報藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組。

  存在的問題:

  1.房屋為六十年代所建均已報廢,面臨重建問題。因此治療室、換藥室、注射室布局不合理合理;我們也曾反復(fù)改建,但布局仍不滿意。

  2.回收醫(yī)療垃圾不及時,最多一個月來收一次,不符合醫(yī)療垃圾在醫(yī)療單位存放不得超過48小時的規(guī)定。

  對于發(fā)現(xiàn)的問題領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真對待,嚴(yán)格要求,確保安全醫(yī)療。

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