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醫(yī)保局工作總結(jié)
今年來，我局在縣委、縣政府和縣人力資源與社會保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保局指導(dǎo)下，在相關(guān)部門的大力支持和密切配合下，縣醫(yī)保局工作緊緊圍繞推進(jìn)“四化”戰(zhàn)略建設(shè)“五個寧都”這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支實(shí)現(xiàn)略有節(jié)余，參保人員基本醫(yī)療需求得到進(jìn)一步保障，各項(xiàng)工作取得了較為顯著的成效�，F(xiàn)就今年來的工作進(jìn)行總結(jié)如下：
一、各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)全面超額完成，三項(xiàng)保險工作全面大幅提升
1、基本醫(yī)療保險:職工：我縣參保單位547個，任務(wù)數(shù)27500人，參�？�?cè)藬?shù)為27610人，其中：在職人員17379人，退休人員10231人;居民：全年參保人數(shù)為105113人，任務(wù)數(shù)105000人，其中成年人23206人，未成年人80485人，其中大學(xué)生1422人在校學(xué)生參保77530人，實(shí)現(xiàn)參保覆蓋率達(dá)98%。
2、工傷保險:全縣參保單位174個,參保人數(shù)13109人,任務(wù)數(shù)13000，其中農(nóng)民工參加工傷保險人數(shù)為3012人。
3、生育保險：全縣生育保險參保人數(shù)9906人，任務(wù)數(shù)9900人，
二、基金征繳目標(biāo)任務(wù)全面超前超額完成,運(yùn)行基本平穩(wěn)，收支實(shí)現(xiàn)略有節(jié)余
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險任務(wù)基金征繳2851萬元，完成征繳基金3968萬元。超額完成139%。
今年各項(xiàng)基金總共支付23249人次，基金支付金額1216萬元。其中，居民共計(jì)支付人4842次，分別為住院報(bào)銷4223人次，基金支付712萬元，慢性病特殊門診報(bào)銷619人次，基金支付19萬元;職工共計(jì)支付18343人次，基金支付1273萬元，分別為住院報(bào)銷3839人次，基金支付1160萬元;門診14504人次，基金支付113萬元;工傷保險52人次，支付基金112萬元，領(lǐng)取工傷保險固定待遇12人，支付基金10萬元。
三、主要措施與亮點(diǎn)
今年來，我局對醫(yī)保、工傷、生育保險的宣傳更細(xì)、意識更強(qiáng)，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保;政策更優(yōu)，待遇更高，保障力度空前加碼;管理更順、運(yùn)行更暢，基金收支略有節(jié)余。
(一)醫(yī)保政策，宣傳更細(xì)，力度更大。
為營造全社會關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，我局充分利用“春季就業(yè)招聘大會”、“12.4法制宣傳日”和《社會保險法》宣傳周，走上街頭，深入社區(qū)。采取咨詢、宣傳單、標(biāo)語等多種形式，在各個電視頻道上播發(fā)參保登記信息，租宣傳車在全縣大街小巷和大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動宣傳，把宣傳的重點(diǎn)放在居民醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌后待遇大幅度提高、保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大、政府對居民參保的補(bǔ)助不斷提高、居民獲得確實(shí)保障以及參�；鶞�(zhǔn)年度等方面，取得的效果比較明顯，今年來印制了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及工傷保險宣傳單，發(fā)放十萬余份，參保人員反映良好。
(二)強(qiáng)化基金征繳，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。
在基金管理方面，建立健全了基金會計(jì)統(tǒng)計(jì)制度、內(nèi)部控制制度、報(bào)表上報(bào)制度和基金預(yù)決算制度，同時還建立了審計(jì)公開制度，邀請財(cái)政、審計(jì)部門以及上級業(yè)務(wù)主管部門對基金進(jìn)行審核，確保了基金的合理規(guī)范使用;通過下發(fā)催繳通知單、電話催繳、上門催繳以及與待遇支付相結(jié)合的辦法，提供靈活多樣的繳費(fèi)方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)帳、托收確�；鸺皶r到帳;同時積極爭取上級支持，確保各級各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助、配套資金及時到位。
(三)強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保實(shí)事辦實(shí)、好事辦好。
目前，我縣已有33家醫(yī)院和35家藥店獲得定點(diǎn)資質(zhì)。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)�；鸬牧鞒鐾ǖ篮捅ｋU基金收支平衡的閥門。
1、嚴(yán)把“三關(guān)”，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的管理。一是把好住院審批關(guān)，杜絕冒名住院。一方面加強(qiáng)對輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。如發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院現(xiàn)象，要求定點(diǎn)醫(yī)院必須及時報(bào)告，否則將對醫(yī)院予以處罰。二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。三是把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對定點(diǎn)醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查。今年拒付因工傷、交通事故及有第三方責(zé)任人等意外傷害報(bào)銷二十余起，涉及醫(yī)療費(fèi)用10余萬元，挽回基金損失近七萬余元。
2、堅(jiān)持“三個到位”，加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店的管理。
對醫(yī)保定點(diǎn)藥店的管理，我縣推出了綠牌準(zhǔn)入、黃牌約束、紅牌退出的管理機(jī)制，從審批、管理、考核等方面實(shí)行全方位審查監(jiān)督，收到了比較好的效果。
一是堅(jiān)持審批到位，嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度。實(shí)行嚴(yán)格的市場競爭準(zhǔn)入制度。二是堅(jiān)持管理到位，嚴(yán)格規(guī)范售藥行為。三是堅(jiān)持考核到位，嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)管理。對藥價和經(jīng)營的合理性進(jìn)行監(jiān)管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評，結(jié)果與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。
3、突出“三化”，加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的管理。
通過突出“三化”更有力地促進(jìn)了“加快寧都發(fā)展、重塑寧都形象”和“發(fā)展提升年”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)職工隊(duì)伍服務(wù)意識和參保人員滿意度都提高的目標(biāo)。
一是工作制度化，做到有章可循。通過責(zé)任追究制等十項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化了權(quán)力制約，確保了各項(xiàng)工作有章可循，穩(wěn)步推進(jìn)。二是辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。在工作過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布，極大地利于廣大群眾和參保人進(jìn)行監(jiān)督。三是服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終堅(jiān)持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終。
(四)把握政策、完善措施，做好大病救助工作。
1、結(jié)合上級有關(guān)精神，實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險2010年度的二次補(bǔ)償制度，發(fā)放補(bǔ)償款93萬元;按照有關(guān)文件精神，做好2010年城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)助，發(fā)放補(bǔ)助款138萬元。
2、完善城鄉(xiāng)大病救助辦法，一年來共計(jì)支付大病救助款60余萬元。
(五)關(guān)注民生、關(guān)愛健康，免費(fèi)體檢13萬余人受惠。
9月份，我縣在全市率先啟動了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員免費(fèi)健康體檢關(guān)愛行動，用近一年時間，從醫(yī)保基金出資為全縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，受惠的人員超過13萬人。結(jié)合健康體檢工作，為每一位參保人員建立健康檔案，作為參保人員健康數(shù)據(jù)庫，為今后做好參保人員的預(yù)防保健和疾病治療提供依據(jù)。
四、工作存在的問題
(一)醫(yī)�；疬\(yùn)行風(fēng)險日益明顯
一是離休干部和副縣級以上干部單獨(dú)統(tǒng)籌基金超支逐年加大，財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。雖然通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，出臺相應(yīng)控制辦法，但收效甚微。二是參保人員中慢性病、重病逐漸增多，尤其是如癌癥、血液病、尿毒癥、器官移植等醫(yī)療費(fèi)用支出龐大，加大了醫(yī)保基金的支出。三是由于大病、重病人員增加，超統(tǒng)籌支付限額人員增多，團(tuán)險超支也逐年加重。
(二)有關(guān)激勵機(jī)制沒有得到落實(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較為薄弱。一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹫骼U工作業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)沒有得到兌現(xiàn)。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的擴(kuò)面征繳沒有經(jīng)費(fèi)保障的長效激勵機(jī)制。經(jīng)辦人員變動頻繁，從而影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。
(三)工傷保險參保擴(kuò)面難度大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險目前參保覆蓋較為飽和。工傷生育保險擴(kuò)面有一定難度：一是我縣原已參保的國有企業(yè)均已改制，無力繼續(xù)參保;二是事業(yè)單位參加工傷保險市里沒有出臺配套實(shí)施細(xì)則，給擴(kuò)面工作開展帶來困難;三是工業(yè)園區(qū)企業(yè)靈活就業(yè)人員大多屬招商引資進(jìn)入本地，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)入工業(yè)園區(qū)有一定難度。
五、20xx年的工作重點(diǎn)
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以中共中央、國務(wù)院新醫(yī)改文件為指導(dǎo)，緊緊圍繞“加快發(fā)展、轉(zhuǎn)型發(fā)展、和諧發(fā)展，為建設(shè)人文、開放、創(chuàng)業(yè)、平安、幸福新寧都而努力奮斗”、“建設(shè)和諧醫(yī)保”的主線，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步做出新貢獻(xiàn)，促進(jìn)全縣醫(yī)療保險經(jīng)辦工作上新臺階。
1、擴(kuò)大覆蓋面，提高征集率。做好醫(yī)療、工傷、生育保險的征繳擴(kuò)面工作，確保三項(xiàng)保險參保面達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)的98%以上。通過行政、宣傳發(fā)動和法律等各種手段提高三項(xiàng)保險征集率，使征集率達(dá)到99%以上。
2、繼續(xù)提高保障水平。通過提高保障水平減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是按市級統(tǒng)籌要求提高參保人員保障水平;二是按市級統(tǒng)籌要求提高工傷、生育保險待遇。
4、抓好醫(yī)保監(jiān)管工作。進(jìn)一步完善“兩定點(diǎn)”準(zhǔn)入制度。完善“兩定點(diǎn)”和外地定點(diǎn)醫(yī)院動態(tài)管理辦法，制定既科學(xué)又可行的醫(yī)療工傷生育保險服務(wù)協(xié)議，提高基金的使用效率。
5、加強(qiáng)同上級政府溝通，力爭把全縣全額撥款事業(yè)單位在職人員全部納入工傷保險，以加快擴(kuò)面，加強(qiáng)工傷保險基金抗風(fēng)險能力。
6、完善內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦能力。按照計(jì)劃、協(xié)議、監(jiān)督相分離的要求，建立健全工作制度，加強(qiáng)內(nèi)部控制，不斷完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核評價體系;通過各種形式的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等教育活動，努力提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)，使經(jīng)辦能力不斷提升。
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